既往系列研究已经在NSCLC患者的血浆或血清样本ctDNA中发现EGFR基因突变，初步显示外周血ctDNA EGFR基因突变检测及对EGFR-TKIs疗效预测的可行性。IPASS研究通过扩增阻滞突变系统( amplification refractory mutation system，ARMS)方法检测日本亚组人群血清游离DNA的EGFR基因突变状况与临床疗效的研究数据显示，血清游离DNA EGFR基因突变阳性患者接受吉非替尼治疗较标准化疗患者疾病无进展生存期(PFS)显著延长。IFUM研究也提供了在高加索人群中基于血浆游离DNA检测（ARMS检测）发现的EGFR基因突变阳性患者接受吉非替尼治疗NSCLC的疗效证据，在肿瘤组织阳性（此组包括血浆阳性与阴性患者）、肿瘤组织和血浆标本均阳性及肿瘤组织阳性而血浆标本阴性三组中，其客观缓解率分别为70%、76.9%和59.5%。在FASTACT-Ⅱ研究中，血浆EGFR基因突变患者接受厄洛替尼与化疗联合治疗的客观缓解率（74.6%与19.7%）和无进展生存期均优于单独化疗组。而230例中国晚期NSCLC组织与血浆游离DNA配对分析等研究同样显示血液标本EGFR基因突变对于预测靶向药物治疗的临床获益与组织突变者高度一致。
与肿瘤组织相比，ctDNA中EGFR基因突变检测具有高度特异性（IPASS、IFUM和IGNITE研究中的特异度分别为100%、99. 8%和97. 2%），但敏感度相对较低（分别为43. 1%、65. 7%
和49. 6%）；这可能与肿瘤分期、血液标本的处理、检测方法差异等相关。这些特定技术下的血液EGFR基因突变检测的低敏感度提示在临床实践中应高度关注单一血液检测结果的假阴性情况。
欧洲药品管理局2014年9月已批准当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。CFDA在2015年2月已批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织都应进行EGFR基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行评估，以尽最大可能明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。 1．血液EGFR基因突变检测的标本采集及处理：全血中血浆和血清均能分离出ctDNA，但通过和相匹配的血清样本比较，血浆中ctDNA有更高的检出率。血浆cfDNA通常片段较短，且在血液中浓度非常低。抽血后延迟血浆分离会导致血细胞裂解，释放出基因组DNA(gDNA)至血浆中；大量增加的gDNA会稀释肿瘤来源的ctDNA，使得突变难以检出。因此在标本的采集、运输及储存过程中，防止游离DNA的降解是首要考虑的因素；其次，也应防止血液中白细胞的裂解，避免因野生型DNA背景的增加导致ctDNA中的EGFR基因突变无法检测。
为了采集到最佳血浆标本用于后续提取游离DNA进行EGFR基因突变检测，建议使用如下两种方法之一采集10ml全血并进一步分离血浆：(l)用含有游离DNA保护剂及防细胞裂解保护剂的专用常温采血管采集全血后轻摇混匀，常温(6-30℃)放置不超过5 -7 d；以足够的离心力将全血充分离心两次，分离出不含细胞成分的血浆，放置于- 70℃冻存直至DNA抽提，或直接进入DNA抽提步骤。(2)用常规EDTA抗凝管（严禁使用肝素抗凝管）采集全血后，两小时内以足够的离心力将全血充分低温离心两次，分离出不含细胞成分的血浆，放置于- 70℃冻存直至DNA抽提，或直接进入DNA抽提步骤。
考虑到临床实践的方便性，建议尽量采用第一种方案采集10 ml全血。血浆分离过程中应注意避免吸人白细胞。 2．血液EGFR基因突变检测的外周血游离DNA提取：因ctDNA含量低，为提高EGFR基因突变检出率，在临床允许的情况下增加血浆用量，建议使用10 ml全血分离出的血浆(4 -5 ml)。外周血游离DNA的提取有很多方法，建议采用国家药监部门批准的、大容量血浆游离DNA分离试剂盒。 3．血液EGFR基因突变检测的方法：为了最小化获得假阴性结果的可能性，推荐使用高敏感度的检测方法用于ctDNA样本的EGFR基因突变检测。
目前，检测基因突变最常用的方法是扩增阻遏突变系统
（ARMS法），欧盟批准用于指导吉非替尼治疗的血液检测方法也是ARMS检测方法。检测必须在具有资质的检测中心进行。检测方法必须进行严格的验证及质控。检测试剂须使用经CFDA批准的检测试剂盒。
本共识专家组也推荐EGFR基因突变检测应在具有资质的检测中心进行，检测方法必须进行严格的验证及质控，检测试剂须使用经CFDA批准的检测试剂盒。 六、EGFR基因突变检测报告及周期
基因突变检测的报告内容应包括检测结果（建议包括明确的病理诊断及专业的书写）及对结果的诠释，且能够被肿瘤科医师或其他非病理专业的医师理解。其他内容应涵盖患者及标本基本信息、DNA质量、检测方法、检测试剂及仪器、相关临床意义以及在检测过程中出现的状况及不确定结果和因素，以供临床医师全面参考。检测报告模板见附件1。 所有专业化EGFR基因突变分子检测实验室，通过建立高效率的分子检测平台，优化流程，从接收标本到发出报告周期，建议不超过3 -5个工作日，以及时满足临床的需求。 七、血液EGFR基因突变检测发展与展望
如前所述，血液检测EGFR基因突变用于筛选EGFR-TKIs适治患者是对组织检测的重要补充。血液检测还可以动态监测靶向治疗过程中肿瘤标志物变化，特别是可用于发现新出现的耐药相关基因变异。
血液检测用于诊断晚期NSCLC有望实现，但诊断早期NSCLC有待检测技术不断的发展和进步。已有很多血液EGFR基因突变检测的方法的报道，如高分辨熔点曲线分析法(HRM)、变性高效液相色谱技术( DHPLC)、突变扩增阻滞系统(ARMS)法、二代测序、数字PCR方法等.不同血浆游离核酸EGFR基因突变检测方法各有优势和劣势，但目前成熟且最常用的检测血液EGFR基因突变的方法是ARMS法，相较肿瘤组织EGFR基因突变检测，该方法检测血浆EGFR敏感型基因突变的敏感度在65% - 75%，特异度在98% - 100%。数字PCR在血浆EGFR基因突变检测上具有较高的灵敏度和特异度，但目前报导的该方法检测EGFR基因突变位点相对有限（19外显子缺失，21号外显子L858R突变以及20号外显子T790M突变），仍处在摸索、累积经验阶段；其对操作人员和环境均有较高的要求，未来应用于临床尚需大规模临床数据验证。以二代测序技术(NGS)为代表的新技术拓展了基因突变检测的深度和广度，但其临床转化应用需要更多的数据积累。
未来，期待通过多元化基因检测平台及技术的不断发展与成熟，血液驱动基因突变检测可实现从定性到定量检测、从静态至动态检测、从单基因到多基因、基因组／外显子组检测的转变，从而推动NSCLC精准靶向治疗的不断进步。 八、总结当肿瘤组织难以获取时，血液是EGFR基因突变检
测合适的替代生物材料，也是对可疑组织检测结果的补充；血液EGFR基因突变检测可用于对肺癌分子分型、疗效预测和疾病监测；目前成熟且最常用的血液EGFR基因突变检测方法是ARMS法；但是当肿瘤组织可以获取时，肿瘤组织仍应是优先选择的生物样本用于基因状态分析。随着检测技术的不断发展，期望在保证现有的检测特异性和预测准确性的基础上．不断提高血液EGFR基因突变检测的灵敏度，有助于整体上提高我国肺癌患者EGFR基因突变受检率，从而使更多的患者接受精准靶向治疗。NSCLC患者EGFR基因突变检测流程见图1。 ·END·
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非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识
