基层卫生体制改革几点思考
我国医疗卫生体制改革这么多年来， 国家投入了大量的人力、 物力、 财力进行探索研究， 也出台了各种卫生改革方案， 但实践的结果最终 是失败的。做为基层卫生院院长，我从事基层卫生工作近
XX年，经
历了农村卫生改革与发展的风风雨雨， 本人认为农村卫生体制改革失 败的原因，主要是上层决策者没有更深入地了解农村基层卫生的情况， 没有真正联系实际所致。
一、药品改革 审视我国药品改革的历史和药品集中招标走过的历程， 我们不难发现， XX 年以来，各地对药品集中招标采购的探索可谓花样繁多。我粗略 统计近两年来见诸报端的药品集中招标采购模式， 基本归为以下九大 类：1. 集中采购模式； 2.挂网模式； 3.竞价模式； 4. 药房托管模式；
5. 询价模式； 6. 打包模式； 7. 三统一模式； 8. 统筹模式； 9. 医药分开 模式。（另附详细） 以上各种模式虽各不相同，各有特点，但在具体 的实施规则上却是相互借鉴和互为参考的。 如果从招标的环节我们可 以清楚地认识到在变化多端的模式中基本保持不变的四个方面： 一是 招标价格的限定方式。二是采购的方式和合同的标的。 三是货款的 结算方式。四是中介的选用方式。 （另附详细）
2008 年 10 月 14 日，国家发改委公布《关于深化医药卫生体制改革 的意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。 该方案明确提出： “基 本药物由国家实行招标定点生产或集中采购， 直接配送， 减少中间环 节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价， 确保基 本药物的生产供
应， 保障群众基本用药。 ”尽管此方案还没有最终确 定，但是可以肯定，医改的思路和方向已经明确，只是如何贯彻实施 的问题。
本人认为药品的改革要从源头治理、 从机制上抓起， 围绕制约药品招 标的突出问题，力求保证药品质量、降低药品价格、规范药品购销行 为入手，探索一套规范药品统一招标采购的办法， 推行药品统一招标、 统一价格、统一配送的药品招标采购改革。
第一，国家实行药品统一招标管理。国家对招标范围、用药目录、招 标方式进行统一规范。所有公立医疗机构根据临床需要确定的药品 （含医用耗材 ） ，必须进行统一招标采购；统一用药目录。制定《全国 医疗机构药品统一招标采购目录》 ，目录药品一律使用通用名，并符 合临床常用剂型和规格； 统一招标方式。 国家采购 （招标） 中心搭建信 息服务平台，免费提供招标服务。要求直接招药品生产企业的药品， 不招经销企业药品。 第二，国家实行药品统一价格管理。 药品价格全国统一， 可以在网上、 报纸、电视进行公布，增加透明度。城市社区、乡村医疗机构在中标 价格基础上顺加 5%的耗损。二级及以上医疗机构实行以中标价为基 础，顺加规定流通差价率的方法。实行两种销售价格，一是零利润销 售价。全国城市社区和乡村医疗机构统一价； 二是二级以上医疗机构 销售价，中标价顺加 15%的流通差价率。中标零售价格为最高零售限 价，医疗机构可以低于中标零售价格销售。
第三，国家实行药品统一配送管理。 统一配送符合现代医药物流要求， 改变多渠道配送为同一渠道配送。 一是确定配送企业。 确定的配送企 业承担全国中标药品统一配送任务。 二是划分配送区域。 将全国各省、 市医疗机构
数、年药品采购额，以市为单位加以汇总，划定了配送企 业的配送区域。三是明确药品配送服务费用标准。 二、医疗改革
一、目前基层医疗卫生体制改革面临的主要问题 医疗卫生体制改革涉及到医疗卫生机构利益的调整， 关系到人民群众 的切身利益，关系到社会改革、发展、稳定的大局，是一项庞大的系 统工程。
（一）多年积淀下来的体制性、结构性矛盾日益突出。
一是 目前基层医疗卫生体制与社会主义市场经济发展的要求很不适 应。国家明确医疗卫生单位是带有一定福利性质的公益性事业单位， 要求医疗单位优质低价搞好医疗服务， 努力满足广大人民群众的基本 医疗服务需求，使医疗卫生单位的医疗技术劳务价格长期低于成本， 而政府的财政补助水平又相对不足， 不能保证“福利”给医疗卫生单 位造成的成本亏损。 另一方面， 医疗卫生单位生存在市场经济的环境 之中，又必须按照市场经济规律运行，它的各种生产要素（如药品、 医疗用品以及后勤服务等）无不取决于市场。纵然不以赢利为目的， 为维持医疗卫生单位正常的运转， 也必须倾向于至少保本经营。 而要 按市场经济规律保本经营或保证医疗卫生单位的正常运转， 就必然与 国家赋予医疗卫生单位“带有一定福利性质的公益性事业单位”的 定性有矛盾。 二是 卫生资源配置和结构不合理。 三是 医疗机构的 补偿结构不合理。 医疗机构的经济补偿主要来源于药品收支盈余。 这 种“以药养医”的补偿模式， 诱使医疗机构扩大药品销售， 促使医生 开大处方、 用进口药， 也诱使药品生产经营企业“虚高”定价和回扣 促销，造成了医疗药品费用的不合理过快增长，加重了财政、企业和 病人的负担。 四是 医疗机构的运行机制和内部管理缺乏活力。 五 是 医疗市场是一个新兴的、尚未成熟的市场，也是一个没有完全放 开、带有一定垄断性质的市场。 六是 医疗卫生机构人员思想观念陈 旧。
（二）投入少、技术水平低，医疗卫生机构生存困难。 一是财政投入的卫生
经费少。 二是设备陈旧、落后。有的基层卫生 院，靠听诊器、血压表、体温表“老三件”看病，连常规检查都不能 开展。 三是基层卫生院高级职称、高学历人员少，技术水平低。 四 是有的基层卫生院负债经营，步履艰难。 （三）医疗网络不健全，供需脱节，农民的医疗需求得不到保障。 县、乡、村三级防保体系没有形成网络，医疗资源分散，没有形成合 力，农民的医疗需求还远远没有得到保障。 一是农村防保措施没有 落实。乡镇防保人员的工资没有足额补助到位， 业务经费没有纳入财 政预算安排， 相当一部分村卫生所因长期得不到集体经济的支持， 有 的甚至连起码的消毒设备都没有， 根本不愿无偿承担预防保健和公共 卫生任务，致使预防接种、妇幼保健工作很难落实到位， 农民的预防、 保健得不到保障。 二是农民的基本医疗需求得不到保障。因设备陈 旧、技术力量分散，各级各类医疗机构因医疗手段杂、费用标准乱、 诊疗效果差、 人员素质普遍较低等原因， 农村的一些常见疾病和多发 疾病甚至都难以及时确诊，疑难危重症则更是难以及时诊断和控制， 农民有疾病不能得到及时抢救和治疗。 二、基层医疗卫生体制改革的建议
2000 年以来，国务院下发并出台了关于基本医疗保险制度改革和医 疗卫生体制改革的一系列政策性文件， 去年中共中央、 国务院又下发 了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》 ，这些政策和文件构成了 强大的政策态势， 形成了全面引进竞争机制的改革大趋势， 推动着医 疗卫生体制改革进入攻坚和爬坡的重要阶段。 本人认为要适应社会主义市场经济发展变化的要求， 就必须解放思想， 转变观念，坚持科学的思维方法和工作方法，分清主次，突出重点， 积极主动，稳步推进基层医疗卫生体制改革的顺利进行。
1、落实农村卫生各项经费政策。 一是要逐年增加对农村卫生事业的 投入，将卫生经费列入财政预算，并尽量落实到位。同时，要调整财 政支出结构，对卫生事业的投入的重点应放在农村中心卫生院和村级 卫生所。 二是县级财政对政府举办的乡镇卫生院给予定额和定项补 助。定额补助主要包括计划免疫、妇幼保健、传染病与地方病控制、 健康教育与贫困地区基本医疗服务等。 定项补助主要包括基础设施建 设、设备购置、离退休人员费用和卫生院长、防保专干、具有医学本 科以上学历人员的工资及其社会保险单位缴费部分。
2、建议国家对基层医务工作人员保证给予 70%-90%的工资补助，激 励医务人员的工作积极性和干事创业热情， 提高服务质量和技术水平。 3、国家对基层卫生院给予大型设备扶持，降低各项医疗检查费用， 不允许对医疗费用加价， 增加群众沉重的经济负担， 要真正做到惠民。
4、深化乡镇卫生院内部运行体制改革，解决好乡镇卫院人员的社会 保障问题。
附：药品集中招标采购模式，将其大体地归为以下九大类：
1. 集中采购模式传统的集中采购， 以海南会议确定的模式为基础， 以 市场为主导， XX 年前全国各地均采用该模式。它的框架和制度对其 他模式产生了深远的影响。
2. 挂网模式从四川挂网模式的基础上发展而来， 以网上限价为主的采 购模式。该模式实现了全省统一挂网、统一限价，目前 20 余省均参 考此模式进行改造和完善，广东模式和河南模式是该模式的代表。
3. 竞价模式宣威模式率先提出“竞价采购、 统一配送”的改革方案， 竞价可以降低药品价格的有益尝试陆续被各地接受。
4. 药房托管模式南京商业公司进行医院药房的托管，开创了此模式 的先河，相继出现了商业集团、商业公司托管区域，或系统几家医院 药房或一家商业公司托管一家医院药房的形式。
5. 询价模式宁波率先将询价采购模式在药品采购中应用，最低投标 价作为中标取向，采用网上统一结算。
6. 打包模式随着社区和新农合药品集中采购的试点，改变原有的单 一产品投标的现状，取而代之为打包投标， 并通过双标、收支两条线、 零差价、统一配送、定点生产等手段加以完善。
7. 三统一模式以宁夏的三统一模式为代表的政府主导的采购模式， 是在海南模式和挂网模式基础上的一种变化。 重点不在于有几个统一， 而是通过药品集中采购实现的结果，即统一招标、统一价格、统一配 送、统一使用、统一结算等。
8. 统筹模式将系统或区域的药品需求进行统筹，集中需求，统一采 购、统一配送、现款现货、网上结算和交易，以总后模式的统筹采购 为代表。随着模式的丰富和发展，全国性的集中采购已不是神话。
9. 医药分开模式伴随医药分开的医改试点，相继出现与之配套的药 品采购方式的探索，如XX模式、武汉模式、嘉兴模式、临安模式等。 有医药机构的分开、 功能的分开和经济的分开三种， 出现了政府对医 院药房的托管的探讨。
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