黄 疸
一、黄疸伴腹痛
1、胆道结石：中年以上，尤以肥胖女性多见。有消化不良或类似发作史。阵发性上腹部绞痛或剧痛，向右肩部放射，痛后出现黄疸伴皮肤瘙痒、尿黄。结石阻塞伴发感染时可出现典型的Charcot三联征（上腹痛、发热及寒战、黄疸）。体检发现肝肿大伴压痛或胆囊区有触痛。查血胆红素升高，以结合性胆红素升高为主；血清ALP、GGT、ALT、AST升高，以ALP、GGT升高为主；尿胆原阳性，大便成间歇性灰白色。可通过B型超声检查、腹部X线平片、CT检查及X线胆管造影确诊。
2、胆道蛔虫病：农村儿童、青少年多见。反复发作性上腹痛，呈剧烈绞痛或钻顶痛，发作时病人辗转不安，出冷汗。有轻度黄疸出现。体检发现腹部柔软，剑下有压痛。表现为体征少而症状重。血清总胆红素升高以结合胆红素升高为主；大便检查有虫卵。十二指肠引流液镜检发现蛔虫卵、B型超声、胆道造影见蛔虫影。
3、原发性肝癌：有慢性肝炎或肝硬化病史；有乏力、腹胀、食欲减退等慢性肝病表现；肝区持续性或间歇性钝痛、胀痛为或有压迫感，如为巨块型肝癌，常表现出进食、体位转动、咳嗽或夜间加重。当癌肿侵及横膈或后腹膜时可引起肩背放射或腰背痛，伴持续性呃逆。当癌结节破裂时可引起全腹痛。伴进行性消瘦、出血倾向；出现原因不明发热，1/3病人出现黄疸，出现缓慢且呈进行性加重，表现为皮肤暗黄、褐绿色伴瘙痒；肝肿大，表面有结节，质硬，有触痛；ALT正常，排除妊娠及生殖腺胚胎性肿瘤后，单项AFP对流法阳性或放免法大于等于200ng/ml持续8周以上，或>500ng/ml持续一个月以上。AFP阴性原发性肝癌可通过CT、B型超声、肝动脉造影或超声导向肝穿刺活检等确诊。
4、细菌性肝脓肿：起病急，呈脓毒血症表现；右上腹持续性钝痛，可向肩背放射，伴寒战、发热；黄疸出现快呈轻度、不伴皮肤瘙痒；肝肿大，有触压痛；B超显示肝液性
暗区，小或多个；血白细胞计数>（15-20）×10/L；诊断性穿刺为黄脓液，细菌培养阳性。
5、阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴性肠炎，一般无黄疸；起病缓，毒血症状不明显，肝脏肿块多呈单发性；B超液性暗区大，单个；诊断性肝穿，巧克力脓液，有阿米巴滋养体。
6、原发性硬化性胆管炎：中年女性，既往无胆石症及胆道手术史；起病隐匿，初期黄疸呈间歇性加重，后期呈慢性进行性持续性阻塞性黄疸，皮肤瘙痒明显，瘙痒多见于黄疸前或同时出现；伴持续性右上腹钝痛且有反复发作胆管炎出现，伴寒战、发热；直接胆道造影（ PTC、ERCP、术中胆道造影）显示肝内外胆管弥漫性不规则细小，管腔呈管状、串珠状狭窄或闭塞，没有近端胆管扩张现象；肝活检可见胆管多处活检呈慢性炎症和纤维化。 7、病毒性肝炎
1、甲型病毒型肝炎：发病最高年龄组是学龄儿童；常见发热，但很少超过39摄氏度，伴有全身乏力、畏寒、肌肉酸痛、纳差、厌油、恶心、呕吐、右上腹隐痛或胀痛，有半数以上胃肠道症状为主要表现；发热减退后尿色逐渐加深似浓茶水样，继之皮肤逐渐变黄，短期大便颜色变浅，可伴皮肤瘙痒，心动过缓等胆汁淤积的表现；④65%的病人有肝大（弥漫性）；血清中检出抗HAV-IgM或从粪中检出或分离出HAV者，均可确诊为甲型病毒型肝炎。
2、乙型病毒性肝炎：多见于儿童及青少年，潜伏期长；急性期与甲型病毒型肝炎相同；慢性肝炎指急性肝炎迁延半年以上，症状反复发作；在黄疸前期大多数发病缓慢，黄疸出现后，乏力及胃肠道症状有好转，关节痛、肌肉痛有改善，黄疸出现之前一至数日，尿呈棕色，可观察到眼结膜和口腔黏膜黄疸，并持续数日至数周。急性与亚急性重型肝炎，症状重，肝缩小，有出血、肝昏迷、腹水；慢性重型肝炎与肝
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硬化失代偿期，病人有慢性肝炎病史与上述重型肝炎表现，常有腹水、肝掌、蜘蛛痣、上消化道道出血；血清HBsAg、HBeAg、HBV-DNA、DNAP或抗HBc-Igm当中有一项阳性时，可确诊为乙型病毒性肝炎。
3、丙型病毒性肝炎：多有输血史，吸毒者共用注射器也可造成传染；有与“乙型病毒性肝炎”相似的症状体征；③血清抗HCV- IgM或（和）HCV-RNA阳性时，可诊断为丙型病毒性肝炎。
4、丁型病毒性肝炎：多有性乱交史；症状体征同“乙型病毒性肝炎”；血清HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗HDV-IgM或抗HDV-IgG其中一项阳性；或肝活检免疫组化法检出HDAg时，均可确诊为丁型病毒性肝炎。
5、戊型病毒性肝炎：青壮年多见；症状体征与甲型病毒型肝炎相似；血清抗HEV-IgM、抗HEV-IgG阳性；或从粪中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型病毒性肝炎。 8、壶腹周围癌：起病缓，黄疸呈渐进性加重伴皮肤瘙痒，粪色浅。50%的人有腹痛，位于中上腹，呈持续性并向腰背部放射。食饱胀，呕吐宿食；消瘦、贫血。胆囊肿大、光滑无压痛；血清胆红素以结合胆红素升高为主，伴ALP、GGT、胆固醇升高明显，ALT轻度升高；十二指肠引流液中有较多红细胞；十二指肠低张造影可见十二指肠肠曲扩大或受压变形、充盈缺损、部分梗阻或呈反“3”字型等。十二指肠镜与活检对可窥见的病变具有确诊价值；B超引导下穿刺活检对胰头癌为首选；胰头癌、十二指肠癌也可用ERCP+活检；CT及MRI可清楚显示胰头部、胆总管下端及壶腹乳头部肿瘤。 二、黄疸伴发热 （一）不伴皮疹
1、胆道感染：急性胆道感染以急性胆囊炎，急性胆管炎及急性梗阻性化脓性胆管炎多见，急性胆囊炎约1/4病例出现黄疸，以隐性黄疸多见。急性胆管炎尤其急性梗阻性化脓性胆管炎，多数早期即有轻至中度黄疸，少数呈重度黄疸。发热与炎症范围及
程度有关，如寒战明显，伴驰张型高热，提示病情重如急性化脓性坏疽型胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎）可伴有神志改变，通常无皮疹。
青壮年多见，常有胆石症，胆道蛔虫等病史；急起发热，重者呈驰张热伴寒战，热后出现黄疸；右上腹阵发性剧痛或绞痛伴恶心、呕吐；急性梗阻性化脓性胆管炎易合并DIC、休克；右上腹有腹肌紧张和压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性，有时可扪及肿大有压痛的胆囊；血胆红素以结合胆红素升高为主，伴ALT、ALP、γ-GT升高；末梢白细胞可达（40-50）×10/L；B超可见胆囊肿大扩张，胆囊壁水肿，胆管扩张，还可显示结石病变，CT可清楚显示肝、胆囊、胆管病变。
2、钩端螺旋体病：好发于夏秋之交，有疫水接触史，起病急，高热，多呈稽留热，伴寒战；常伴有全身酸痛，以腓肠肌疼痛和压痛显著。黄疸的产生与肝细胞损害、毛细血管阻塞和溶血等因素有关，黄疸程度轻、中、重度不等；黄疸及黄疸高峰多在发病1周内，黄疸持续时间短，常与发热同时存在。有“三症”（畏寒、发热伴乏力、全身痛尤以腓肠肌痛明显），伴“三征”（球结膜充血、淋巴结肿大、触痛及腓肠肌压痛）；有肾脏、肝脏、肺等多脏器损害；有大出血，以胃肠道多见。血及体液标本培养分离出钩端螺旋体有确诊价值。血清学检查最常用的是显微镜下凝集试验，抗体效价>1：400以上有诊断意义。
3、自身免疫性溶血性贫血
[临床特点]起病缓，黄疸轻至中度，伴中、重度贫血，无皮肤瘙痒。血胆红素以非结合胆红素为主。发热常伴有寒战、头痛、腰痛，伴贫血、脾肿大。
[诊断要点]①多见于中青年，女性多于男性；起病缓，有寒战、发热、头痛、腰痛、黄疸轻至中度，伴中、重度贫血，无皮肤瘙痒；脾大；血胆红素以非结合胆红素升高为主。直接抗人球蛋白（DAT）试验阳性，并可做冷凝集试验，冷热溶血试验等。 4、遗传性球形红细胞增多症：大多起病年龄轻，有家族史；表现出间歇性溶血危
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象：寒战、发热，黄疸，肝脾大；有贫血缺氧现象；反复发作性黄疸，轻至中度，一般无皮肤瘙痒；脾脏大，肝可轻度大，触痛明显；慢性下肢溃疡；血胆红素升高，以非结合但红素升高为主。可通过红细胞渗透脆性试验，血涂片球形细胞增多诊断。 （二）伴有皮疹
1、传染性单核细胞增多症：儿童及青少年多见，男多于女；不规则发热，淋巴结肿大伴肝脾肿大；可伴有多形性皮疹；黄疸轻至中度，持续2-3周，血胆红素升高伴ALT显著升高；血涂片见异常淋巴细胞比例达10%-20%或更高；血清嗜异凝集试验阳性，EBV抗体检测阳性。
2、感染性中毒性肝炎：中老年多见，多有继发于重症细菌感染，如败血症、脓毒血症、感染性休克；起病急骤，高热，呈驰张热，伴有寒战，常有感染性休克存在；黄疸呈轻或中度不等；皮疹、肝脾肿大；血白细胞计数升高，以中性粒细胞比例升高为主；血胆红素升高，伴有ALT和AKP升高等；血和感染灶病原体培养出分离阳性，血清学和免疫学检查阳性，肝穿刺活检均有确诊价值。
3、流行性出血热：野外作业及农村青壮年多见，男性多于女性，有过与鼠类等动物或其排泄物直接或间接接触史；起病缓，黄疸较轻，多呈一过性，可伴肝脾大，或肝区叩击痛，常伴有畏寒、多为稽留热；常伴全身酸痛，有“三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛）、“三红”（ 颜面、颈部和上胸部显著充血潮红）表现；球结膜充血水肿，软腭、双腋下、肩背部见出血点。典型者有低血压、休克、少尿、多尿、恢复等五期经过；尿常规可见蛋白尿、红细胞等；尿中有膜状物及病毒包涵体，ELISA检测特异性IgM阳性。结合性与非结合血清胆红素均升高。 三、黄疸伴腹部包块 （一）黄疸伴肝脏肿大
1、肝包虫病：有疫区居留史，与羊犬有密切接触史或从事皮革业者；有过敏反
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