急性心肌梗死(AMI)是临床常见的危重疾病之一，传统的治疗观点认为，AMI患者至少应卧床2周以减轻心脏的负荷。但欧美一些国家早在70年代就开始对无合并症AMI患者实行早期活动、早期出院的康复方案，实行这一方案并不增加病死率及并发症发生率，相反能加快患者体力和心理状况的康复。为了促使AMI患者早日恢复生活和工作能力，自觉预防疾病的危险因素，并达到更好的生理、心理、职业状态，我科对无合并症AMI患者进行早期康复指导，取得了较好的效果。
1 资料与方法
一般资料 1997年12月至1999年10月收住我科CCU被确诊为AMI 210例中，选Killip心功能Ⅰ级及Ⅱ级无其他严重并发症，如心律失常、心力衰竭、休克及其他心外疾病，如肺气肿、贫血、神经、精神疾病等，共100例，随机分为康复组(50例)及对照组(50例)。研究对象入院后均按AMI常规给予肝素或(和)阿斯匹林、硝酸酯类药、血管紧张素转换酶抑制剂等，符合早期溶栓指征的患者作溶栓治疗。两组在性别、年龄、梗死部位、CK-MB峰值、入院时Killip心功
能分级及接受早期溶栓治疗等在统计学上无显著性差异。
康复指导 康复指导内容分为活动内容与教育内容。教育内容包括介绍病室环境、监护程序、心肌梗死的注意事项、诱发因素、康复意义、出院指导所用药物的性能以及心脏的解剖与发病机制等。两组患者住院时间均为4～5周，康复组住院后的前2周实行本研究制订的方案，见
表1。
表1 康复指导方案
住院日 1～2 d
康 复 组
对 照 组
［1］
卧床作肢体关节的被动运动，自由翻身，生卧床作肢体关节的被动运动，自由翻身，生
活由护工照顾
活由护工照顾
同上 同上
3～4 d 半坐卧位3次，每次10 min，部分生活自理
床边坐椅每日3次，每次30 min，可在别人
5～6 d
扶持下室内
慢步走动，每日2次，每次10 min 在走廊慢步走动，每日3～4次，每次10～
7～10 d
15 min， 日常生活自理
步行300～400 m，每日2次，可在院内缓
慢散步，每日 2次，每次15～20 min
模拟出院后早期活动量，日常生活自理，接
15～21 d
近正常
步速，每日院内散步3次，每次15～
20 min
22～30 d
接近正常步速每日室外散步3次，每次20～
30 min，
缓慢登台阶2～3层
床上部分生活自理，床上坐起每日3次，每
次10 min，
在别人扶持下室内慢步走动，每日2
次，每次10 min
床上生活完全自理，床边坐椅每日3次，每
次10 min
11～14 d
按康复组7～10 d活动量循序渐进
按康复组11～14 d活动量循序渐进
按康复指导方案逐渐增加活动量，当增加运动量时，严密监测患者活动后心率、血压、心电图变化及有无出现心绞痛、呼吸困难等，如增加运动量后出现胸痛、呼吸困难、心率明显增快、血压明显升高或反而降低，心电图出现ST段压低等情况，停止递增运动量。对照组卧床10～14
d后逐渐下床活动。
2 结果 见表2。
表2 两组患者病情变化情况(n=50)
分组 康复组 对照组 心室晚电 位阳性 14 17 室性心 律失常 18 20 梗死后 心绞痛 16 20 便秘 6 42* 肺部 感染 1 5 再 梗死 2 4 * P＜ 康复组在增加运动量过程中出现心绞痛或静息心电图ST段下移等心肌缺血表现者3例。出现呼吸困难或心率明显增快者2例。心绞痛及呼吸困难均于停止递增运动量后消失。 3 讨论
既往AMI患者即使无合并症也需住院4～6周，其理论基础是坏死心肌愈合为坚实的疤痕需要6周。随着CCU的普及，证明AMI后发生致死的室性心律失常大多在发病24 h内，以后的发生率呈指数性减少。由于AMI治疗的进展，特别是溶栓治疗的广泛开展，使梗死面积缩小，患者预后显著改善。80年代，欧美国家对无合并症患者于发病第5天开始下床活动。研究表明，活动锻炼可扩张冠状动脉及形成冠状动脉侧支循环，增加心肌供血，减慢心率，降低动脉压，改善葡萄糖耐量，降低血脂，有利于心功能恢复
［2］
。
长期卧床可导致肌力下降，引起血栓栓塞性疾病及坠积性肺炎。患者长期卧床，情绪亦较消极，同时由于食欲减退，食量减少和肠蠕动减弱，可引起排便困难和便秘。绝对卧床期间，患者生活必须由他人协助，加之对疾病的较多顾虑，使患者产生较大的心理压力。通过护理人员有效地康复指导，有利于促使患者积极主动地参与治疗。
为了更好地指导AMI患者安全实施早期康复训练，我科仍让患者住院3～4周，在院模拟出院后的生活方式或运动量。本研究中，两组患者在心室晚电位阳性、室性心律失常、梗死后心绞痛、肺部感染、再梗死方面在统计学上差异无显著性，表明对无合并症AMI患者实行康复指导是安全可行的。对有心泵功能不全性心律失常(如窦速、房速、房颤)、不稳定性心律失常(室速、室颤)以及急性房室传导阻滞的患者不宜实行康复活动；广泛前壁梗死，病情发展难以预料，不宜实行早期下床活动。在实施康复指导过程中若患者出现心绞痛或呼吸困难，应暂停增加运动量，并密切观察病情变化，给予积极治疗。
急性心肌梗死病人的锻炼要根据病情分为5个阶段实施：
1、急性期：为患病后第1周。此期病人多在冠心病监护病房内接受治疗。除一般治疗外，病人还应在医护人员帮助下为康复做好准备。一般第1～2天应绝对卧床，第3天可在床上擦脸、洗漱、活动下肢，并逐渐坐起进餐。
2、亚急性期，为病后2～3周。病人多已回到一般病房。此时病人可在医护人员帮助下增加活动量，由起床站立，慢走，到缓速步行，而后试着下楼，再后可根据疾病恢复情况做简单医疗体操，短时间少量会客，看电视，读报。
3、恢复初期，为病后4～8周。病人可出院休养，从事能量消耗较少的活动，如日常生活自理，修剪花木，做家务琐事等。此时病人可开始有计划的体力活动，以步行为宜。第1天，可在5～6分钟内步行150米，练习3～4天后，可增加到每天步行400～500米，在8～10分钟内走完。维持这一活动量2周后，可再逐渐增加活动强度。
4、恢复后期，为病后第7～12周。病人可继续休整，逐渐恢复原来的日常活动，形式多样。比如在医生指导下进行散步、骑自行车、游泳等锻炼，也可将气功和太极拳等作为辅助运动。
5、功能提高期，为病后3～6个月。此时病人病情已很稳定，心肌梗死部位已愈合为瘢痕组织，活动和运动耐受力也明显增强，所以可逐步有计划地进行适宜强度的体力适应性锻炼，逐步恢复工作。运动锻炼形式可选择散步、跑步、体操、太极拳等低强度体力运动，早晚各进行1次，每次30～60分钟，或每天从事1次20～40分钟的中等强度体力活动。
运动前要做好准备活动，结束时不要突然停止运动，应逐步减少活动量。另外，应避免在大量进餐、喝浓茶后2小时以内锻炼，锻炼后不要立刻用热水淋浴。如果在体育锻炼过程中出现心绞痛、严重呼吸困难或明显心律失常，则表明运动量不合适，应适当减轻运动强度，并及时请医生检查治疗
心梗患者活动和饮食护理
心肌梗死是因冠状动脉闭塞、血流中断，持久与严重的缺血使局部心肌发生坏死，死亡率很高，尤其是发病的第一周最高。心肌梗死是一个急性重症疾病，延误抢救、不适当的运动和饮食，都可造成严重的后果。心肌梗死病人什么时候运动，采取何种运动方式，如何进食才更有利于心肌梗死病人，尽早恢复健康，让我们听听专家的解答。 ■心梗病人运动指导
休息对急性心梗病人的康复至关重要，可有效减轻心脏的负荷，不合理的活动容易导致意外发生。一位患心梗不到一周的病人，因需要拍胸片，他下楼排队过程中，由于站立过久而发生猝死。在此，提醒患急性心梗的病人，必须遵医嘱好好休息。
★心梗后第一周患者要完全卧床休息，加强基础护理，协助病人吃饭、洗脸、翻身、解大小便。许多病人不习惯床上大便，执意起床解便，这是万万不可的，临床上因入厕导致猝死的病例并不少见，一定要耐心说服病人慢慢床上排便，而且不可使劲排便，这样易发生心包破裂或猝死。如果大便干燥排便困难，则需用缓泻药帮助排便。
★心梗后第二周可以在床上作四肢活动，慢慢坐起，活动要循序渐进，以减少血栓形成的机会。
★心梗后第三周帮助病人在床上起坐、逐步离床在床旁站立。 ★心梗后第四周下床至附近椅上休息或缓步走入附近厕所大便。
严格休息的时间视病情的轻、重而定，通常需4～8周，以保证心肌梗死部位的完全愈合。但如果病情较重，伴有心衰或其它严重并发症则应严格执行休息制度。从第7～8周起，一般病人均可逐步增加活动，如无充血性心衰或频繁的心绞痛发作，经过二个月的锻炼后可恢复轻工作，但工作时间不宜过长。不宜做重体力劳动，过度紧张及不规律的工种应后延。 ■心梗病人饮食护理
心梗病人进食不宜过饱，最好是7分饱，食物以易消化、含较少脂肪而且产气少的食物为宜，
保证必需的热量和营养，限制钠盐的摄入。
发病2～3天，饮食应以豆浆、藕粉、稀粥、菜汁等流食为主。以后随着症状的逐步改善，逐渐增加稀饭、面条、面包、饼干等食品，宜少食多餐，钠盐和水份要适度。同时病人应禁忌烟酒。家人应为病人营造良好的进餐氛围，让病人在愉悦的环境中进餐，不仅利于病人的消化，还利于病情的恢复。
其实心肌梗塞病人进入了恢复期，经过治疗，症状基本恢复，是否可以过性生活有些人错误地认为，性生活会引起再梗塞或导致猝死。事实上这种可能性不大。一般来说，心肌梗塞病人治愈后经过三个月的休养便可恢复性生活。大面积梗塞病人完全康复6个月后才可以开始性生活。过性生活前必须查心脏功能和血压，判定是否可以过性生活。 恢复性生活的条件：
1.脚踏试验。能达到5～6公里/小时速度，而没有出现明显的心率加快及心电图异常改变，血压也无升高现象，这样的病人完全能够承受性交时所需的活动量，可以小心翼翼尝试逐渐恢复性生活。
2.心肌耗氧量相当于中等运动时活动量，无其他异常改变者，谨慎地过性生活，一般危险性低。
心肌梗塞病人恢复性生活后，必须遵守以下10项原则： 1.情绪不要太过激动，心理状态平静舒适愉快。
2.适宜的体位。体位的选择，原则是夫妇都比较放松的姿势，如采用女上男下、侧卧位、立位、坐位进行，以减轻体力消耗。
3.爬4—5层楼梯时，心率达到110—120次/分，呼吸超过30次/分，出现气喘、头昏、心律不齐，感到不舒服者，不适合进行性交活动。
4、心肌梗塞恢复后，仍有早搏，每分钟10次以上者，应禁止性交活动。 5.静息时仍有心绞痛者，不宜过性生活。
6，性交是全身性运动，可提高血压，收缩期血压可增高40～100毫米汞柱，舒张期血压25～50毫米汞柱，心率可增加50—100次/分。因此，中型高血压者，应用降压药，血压控制到接近正常水平后可以性交，但重型高血压者禁止性生活。
7.低水平运动试验引起明显的心肌缺血、心绞痛、心律失常者应禁止性生活。
8.饱餐后，不要性交，因为饱餐后，由于消化和吸收的需要，心输出量增加，腹腔脏器处于充血状态，心脏因输出量增加，而负担加重：饱餐后胃壁受到刺激，增强了迷走神经的兴奋性，会引起窦房结节律减慢，同时使冠状动脉收缩加重，引起冠状动脉供血不足，使心肌进一步缺血、缺氧，加重心肌的损害。因此，饱食后禁止性交。
9.饮酒、洗冷水或热水浴后，不要立刻性交。一般至少2—3个小时后方可性交。 10.性交过程中突然心前区剧烈疼痛、呼吸急促、有憋闷感、脉细速、出冷汗时，应即刻中止性生活，让病人平卧，不可搬动，马上舌下含硝酸甘油1—2片或用亚硝酸异戊脂鼻子吸人，尽快打急救电话，及早抢救治疗。
室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获
，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。
正常心电轴的范围是-30°到+90°之间；电轴位于-30到-90范围为心电轴左偏
心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内解剖位置、两次心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导速度太以及年龄、体型等因素影响
左心室肥大、左后分支阻滞等可使心电轴左偏，体型瘦长的人一般也会有左偏 心电轴左偏的意义不如右偏大
如右偏大于+110°则可见于右室肥大，右束支传导阻滞、左后分支传导阻滞，但左后分支传导阻滞很少见，右室肥大及右束支传导阻滞在心电图上还有其他的表现，诊断上应该明确提出来。
运动时间：
应控制在45～60分钟
很多心梗康复者在使用运动处方时，最常犯的错误是“过犹不及”。张敏州说，运动量适宜有四条标准：一是运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话。二是运动结束，心率在休息后5～10分钟恢复。三是运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好。四是无持续的疲劳感，或疲乏、肌肉酸痛，但短时休息可消失。如果运动结束后心率在休息10至20分钟都难以恢复，或者出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳，则属于运动量过大。
应有“起承转合”的过程
张敏州指出，科学的运动应有一个“起承转合”的过程。每次持续的总时间应控制在45～60分钟，其中，准备活动占三分之一时间，使心血管及四肢关节、韧带、肌肉渐渐适应。训练活动略长，一般为20～30分钟。最后还要有一个持续5～10分钟的结束活动阶段，使血液从四肢逐渐返回心脏，避免心脏缺血和植
物神经功能不平衡。 控制体重： 先从减重10％做起
相当一部分发生心梗的病人体型肥胖，其实，对所有心梗康复者来说，控制体重都是一项长期任务。张敏州建议，除了测量体重、身高、腰围，还要计算髋围，通过改变生活方式、饮食、运动等减轻体重。不妨先从减重10％做起，每日消耗热卡比摄入热卡多500～1000千卡。
心梗康复者应该将血压控制在140/90毫米汞柱以下，如果有糖尿病或慢性肾病，目标要调整到低于130/80毫米汞柱。
张敏州说，除了按时服用药物，非药物治疗也有降压效果。例如降压效果最明显的是减肥，每减轻10公斤体重，血压可降低5～20毫米汞柱。每天摄入食盐量低于6克，血压可降2～8毫米汞柱，有规律的有氧运动可降4～9毫米汞柱，戒烟限酒可降2～4毫米汞柱。 饮食试试 “红黄绿白黑”
对心梗患者来说，养成健康的饮食习惯非常重要。可多吃全谷、高纤维食物、蔬菜水果、鱼类和少量红酒。饮食方面有三大要诀：
一是“四条腿的不如两条腿的，两条腿的不如没有腿的”。张敏州说，也就是“四条腿”的猪牛羊不如“两条腿”的鸡鸭鹅，而“没有腿”的鱼对心梗患者最好。
二是“一二三四五”。即一袋奶、每天200～250克主食、高蛋白食品占三成、每周四次粗粮、500克蔬菜和水果。
三是“红黄绿白黑”，即红葡萄酒、胡萝卜、红薯、南瓜、西红柿等含维生素A较多的红黄色蔬菜，绿茶，白色的燕麦片或燕麦粉以及黑木耳。
心梗患者康复指导方案2 - 图文
