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,,中华高血压杂志 2021年1月第29卷第1期 ChinJHertensJanuar021Vol.29No.1ypy2
·学术争鸣·
动脉粥样硬化性心血管病的一级预防:
预防斑块与血栓,谁更重要?
林海龙
大连市友谊医院心内科,辽宁大连116033
王树芳(柘城县人民医院高血压专科,河南柘城
展历程中的其中两个阶段,班块在前,血栓在后。就动
76200
)动脉粥样硬化性心血管病(化为基础而引发的一系列心脑血管及外周血管疾病asculardisease,ASCVD)
,顾名思义是由动脉粥样硬atheroscleroticcardio-,包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑卒中、急
性主动脉综合征(主动脉夹层、穿透性主动脉溃疡、壁内血肿)、外周动脉(下肢动脉、颈动脉、肾动脉、肠系膜动脉)疾病。ASCVD的根本原因是动脉粥样硬化。首先看一下动脉粥样硬化发生发展的6个阶段:,此阶段是动脉①首先是泡沫细胞沉积于内膜下形成脂质点粥样硬化开始的标志;致脂质点不断扩大,在内膜下形成脂质条纹②第二阶段泡沫细胞不断堆积;段,病变进一步发展,脂核形成,即进入斑块前期③第三阶;脂质池形成,中膜平滑肌细胞迁移对脂质池进④第四阶段,行包裹,即形成粥样斑块;⑤第五阶段,弹力纤维、胶原纤维迁移覆盖于脂质池外层形成纤维帽,发展成典型的动脉粥样硬化,在此阶段斑块突出于血管腔形成血管狭窄;裂,就易发生血小板聚集形成血⑥第六阶段,
在应激原的作用下,一旦斑块破阶段,通过降低低密度脂蛋白胆固醇在动脉粥样硬化形成的最早期栓而出现SCVD。(,
即第一各种急、性
二及高密度脂蛋白胆固醇roteincholesterol,LDL(-C),改善血管内皮细胞功能lowdensitylip
o-e完全消失sterol,H。D在第一至第五阶段L-C)
的逆运转hig,h脂质点和脂质条纹有可能densitylipop
roteincho-,通过降压、降糖、降脂、
减重、运动等方式延缓甚至逆转病变,对预防非常重要。在第六阶段,稳定班块是重中之重A,只有斑SCVD块稳定才能有效预防血栓形成。只有在第六阶段抗血小板聚集治疗才能发挥作用,从而减少而在第一至第五阶段,抗血小板治疗无效ASCV,D的发生。而且会增加出血风险。从以上动脉粥样硬化形成的全过程可以看出,动脉斑块和动脉血栓是动脉粥样硬化发生发
通信作者oi:10.164:3林海龙9/j
.iss,nE-.1m6a7il3-:l7n2d4ll5hl.22002118.@0116.030.4com
脉粥样硬化而言,没有动脉斑块,就没有动脉血栓。但非动脉粥样硬化性血栓事件不在本话题讨论范围,如因凝血功能障碍、狼疮抗凝物质、抗心磷脂抗体阳性、恶性肿瘤、慢性骨髄增殖性疾病、炎症性肠病、妊娠、肾病综合征等原因所致的血液高凝状态而引发的急性血栓事件。
A 所有的SCVD不一定都存在血栓ASCVD都存在动脉粥样硬化,
但所有的,如在动脉粥样硬化的基础上发生的冠状动脉痉挛而表现为变异性心绞痛可能就
没有血栓,下肢动脉粥样硬化性疾病可能只有斑块所致动脉狭窄而没有血栓,随着活动情况可表现为间歇性跛行,而脑梗死或冠心病等既有斑块也有血栓。动脉斑块可分为不稳定性斑块(薄纤维帽、富含脂质、溃疡斑块、斑块内出血)和稳定性斑块(厚纤维帽、脂质含量少、富含纤维组织或已钙化斑块),只有不稳定斑块
才会在“导火索”的作用下而发生“火山爆发”,即斑块破裂而形成血栓,从而导致各种急性血栓事件。很显
然,“加固上游河堤,防止坠河发生”(相当于防治动脉斑块)比“研究打捞工具,倾力下游捞人”(相当于治疗各种血栓事件)更加重要。 综合以上,
动脉粥样硬化形成的早期预防斑块的形成或阻止斑块的发展甚至逆转斑块对预防最重要,而到动脉粥样硬化形成的后期,即典型的动脉ASCVD粥样硬化已形成阶段及斑块破裂阶段,预防血栓形成是重中之重。ASCVD一级预防,药物治疗的主要措施包括降压、降糖、降脂和抗血小板治疗。而抗血小板治疗更多的是预防血栓形成。理论上说,斑块不破裂,抗血小板治疗就不能发挥作用。所以,抗血小板治疗只有对于不稳定性斑块才有预防意义。
邓君曙(宜兴市第二人民医院心内科,江苏宜兴 ASCVD214221
)的本质特征是一种慢性、
全身性、复发性、进展性疾病,也是一种目前尚不能治愈但可以控制的
疾病。近床资料作了大量前瞻性研究20年来中外学者通过斑块动物模型结合临
,发现ASCVD发生和发展
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涉及炎症免疫、增殖凋亡和损伤应激等重要环节,其中
血管内皮功能紊乱是引发血管粥样硬化的始动环节,粥样斑块形成、斑块破裂和血小板激活、血栓形成是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节。一级预防是防止动脉粥样硬化的形成。动脉粥样硬化是一个逐步发展的过程,稳定斑块可不出现临床症状,易损斑块破裂可导致血栓形成,但不破裂也能引发血栓(微小血
,栓)这与斑块表面的内皮细胞发生裂隙、侵蚀、撕脱有关,也与斑块本身的结构及生物学性状有关,所以斑块形成与发生血栓并非简单的因果关系,两者关系复杂、战线前移,这是国内外专家之共识。据WHO报道,
在全球因心血管病导致的死亡中,约50%归因于高血压,大约631%归因于高胆固醇,14%归因于吸烟,5%的心血管病死亡归因于此三个危险因素的综合作用。综合分析显示,英美两国人口死亡率大幅降低的关键因素是将心血管病的治疗战线前移,即加强了心血管病一级预防的结果。对于A除了SCVD的一级预防,改善不良生活方式、降压、降糖、调脂外,抗血小板治疗也是一项最重要的内容。鉴于血小板激活是心脑血管病事件的最终共同环节,在A预SCVD的一级预防中,联系密切。从疾病预防学角度看,两者在药物干预上,一级预防与二级预防疗效也相似。一旦出现斑块(无论是稳定还是不稳定),如按以往的认识都已属二级预防的范畴。美国心脏病学会(Americanasrsdoicoilaotigoy
n,AACHCA))发布的《2019ACAC/mAerHiCcAaolnleg
eof,和美国心脏协会(心血管
Heart疾病一级预防指南》指出,如果是临床受高强度他汀类药物治疗,属于二级预防范畴ASCVD;如果患,应接者的动脉粥样硬化斑块不算是应算作一级预防。近年来已有学者认为在ASCVD,那根据指南ASCVD发展的动态过程中一级预防和二级预防间的界限已不是特别清楚,故区分预防斑块与血栓谁更重要是否还有意义?
郑友祥,刘秀凤(阜宁县中医院内科,江苏阜宁 ASCVD224400
)是多种危险因素共同作用的结果,
其中血脂异常、血管内皮损伤和血小板异常聚集等是发病
最为关键的危险因素。研究发现,高血压、糖尿病、吸
烟、血小板异常聚集等是引起血管内皮损伤的主要因素,而血脂异常,尤其是是导致动脉粥样斑块形成和发展的关键因素LDL-C增高和HDL-C降低。事实上,动脉粥样硬化斑块形成与动脉血栓栓塞是同一个病理生理基础上的同一个疾病的不同发展过程。只是相对于斑块形成而言,血栓栓塞性疾病的发生时间略偏晚一点。因此,ASCVD患者的一级预防,
应根据动脉粥样硬化进展分期不同采取不同的措施。对早中期患者应以改善不良生活方式和调节血脂水平以及防止血管内皮损伤等为主。具体包括控制高血压、控制血糖、戒烟和使用他汀类药物调节血脂等。而对中后期患者则应当在改善不良生活方式、调节血脂水平和防止血管内皮损伤等的基础上加用防血栓的药物,主要是抗血小板药物阿司匹林。
钱桂华1,金振刚2(1.常熟市老年病医院内科,
江苏常熟 215500;2.常熟市第五人民医院心内科)
加强ASCVD的一级预防,
可将心血管病的防治防斑块和血栓,似乎预防血栓更为重要些。
李国臣(十堰市中西医结合医院名医堂,湖北十堰
4201《1)2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》
对冠心病一级预防的主要方法可归纳为“的是““评估危险因素”B指的是“血压管理ABC”DCE”指的是
:A指
,,低幅度作为降胆固醇治疗的主要目标“胆固醇管理适度运动”。、戒烟该指南关于降胆固醇治疗”,D指的是“膳食管理,。将”,例如LE指的是
DL,-对于
C降
0年心血管病风险7.5%~20建议将0D%L-的个体C降低,3建议将0%以上;对于LDL-C降低10年心血%的个体,
管病风险50%以上;对于40≥
~
均应接受中等强度他汀类药物治疗5岁的糖尿病患者,无论其10年心血管病风险如何,;年龄DL-C≥4.9mmol;/20~75岁且均应予以最大耐受剂伴有多种心血管病危险因素的糖
L的患者,
量他汀类药物治疗尿病患者,应予以高强度他汀类药物治疗,将降低 50%LDL-C内容为《
阿司匹林心血管病一级预防中国专家共识以上。
:①选择中高危人群:》主要风险司匹林一级预防>10%;②评估出血风险1:0年主要心血管病事件高出血风险者不推荐阿;③70岁以上老年人一般不推荐阿司匹林一级预防;④40~70岁成人,因素控制不佳或难于改变0%,
且经积极治疗干预后仍然有大于10年预期风险3个主要危险≥
00m从上面的美国指南和我国专家共识可以看出g/d)降低缺血性心血管病风险,可考虑服用阿司匹林。(75~
,关于心血管病的一级预防,应用他汀类药物预防斑块比应用阿司匹林预防血栓更重要。
戴伦(滁州市全椒人民医院急诊科,安徽滁州
39500)在ASCVD中,
血管内皮功能紊乱是引发血管粥样硬化的始动环节,粥样斑块形成、斑块破裂和血小板激活、血栓形成是动脉粥样硬化性心血管事件的最终
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共同环节。其中血脂异常、血管内皮损伤和血小板异
常聚集等是发病最为关键的危险因素。动脉粥样硬化形成的早期,预防斑块形成或阻止斑块发展甚至逆转斑块对预防A而到动脉粥样硬化形成SCVD最重要,的后期,即典型的动脉粥样硬化已形成阶段及斑块破裂阶段,预防血栓形成则成为最重要的任务。因此从斑块形成与血栓形成发生先后而言,应以预防斑块为重要,但是就发生事件而言,则以防止血栓形成为重要。因此笔者认为,这两个因素与机制的重要性几乎是等同的。如果从抗ASCVD一级预防用药的角度来 本论题有两个前提:ASCVD和一级预防。假如
没有这两个前提,那当然是预防血栓重要。两个前提规定了疾病预防的病种和级别。一级预防是“治未,病”要在症状出现前的早期病理阶段有效控制危险因素,延缓或阻止病变进展,甚至使动脉粥样硬化斑块逆转,阻止或延缓无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管病。也就是要在斑块形成之前,以预防斑块为重。而在斑块形成之后,以稳定斑块、预防急性血栓事件为重中之重。但预防斑块的措施要贯穿全病程的始终。分析,则调脂治疗,特别是降低,是必不可少的项目,但是从阿司匹林的使用来看LDL-C是最重要的措
施,
则并非每例ASCVD患者都必须使用。因此似乎说明预防斑块显得更为重要。
陈孝莉(安庆市第二人民医院内分泌科,安徽安庆
46004)目前动脉粥样硬化的确切病因尚不清楚,
其危险因素包括以下几个方面:高脂血症、高血压、吸烟、致继发性高脂血症的疾病、遗传因素、性别、年龄和代谢综合征。动脉粥样硬化的基本病变包括脂纹、纤维斑块、粥样斑块和继发性病变。其中继发性病变常见的有斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成和血管狭窄。在动脉粥样硬化形成前和形成早期,预防斑块的形成或阻止斑块的发展对预防,而到复杂斑块期,预防血栓形成则成为重中之重ASCVD极为重要。林甲宜(安徽省九成医院心内科,安徽安庆 246200
)一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和
动物研究证实,在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素,将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病,即心血管疾病一级预防。欧美发达国家心血管病的流行趋势充分证明了心血管病的防治中加强心血管病危险因素控制的重要性。美国从但从纪0世纪初开始心血管病死亡率逐年增加,50年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国20世
家卫生工作重点后,近降了25%。2007年美国卫生统计报告分析了美国心40年来美国心血管病死亡率下血管病死亡率下降的原因,发现血管病危险因素的控制,只有44%~76%归功于心。同样,英国通过改善医疗保健措施23%~4,7近%与治疗相关口死亡率逐年下降,在所减少死亡人数中,大约20年间人
2/3可归因于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。综合分
析显示,英美两国人口死亡率大幅降低的关键因素是将心血管病的防治战线前移,加强了心血管病的一级预防。
王显利(延安大学咸阳医院心血管内科VIP病区,
陕西咸阳 712000)从动脉粥样硬化发生发展的机制和历程来看,
预防斑块更重要。
美国心脏病学会根据CVD从轻到重的发生发展过程ASCVD病变发展,
体现了AS。一级预防应在疾
病初期采取各种措施,包括健康生活方式,控制体质量,血压、血糖、血脂达标,预防血小板聚集等,预防动脉粥样硬化的发生及进展,从而延缓发展。
ASCVD的发生杨长杰[南方医科大学附属衡阳医院(衡阳市中心
医院)心内科,湖南衡阳] 421001
临床实践证明,
阿司匹林能有效预防和降低高危患者于表明ASA,CS阿司匹林用于一级预防可使所有心血管病事件VCDVD的发生率和死亡率,为目前唯一广泛用一级预防的抗血小板药物。荟萃分析结果相对风险降低性心肌梗死降低15%,心肌梗死风险降低30%,
非致死《33%,但出血风险有所增加。20病分级预防指南中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性心脑血管16年》提出,年龄>50(男性)或(家族史>60A岁S(
C女性VD高危患者,
即大部分),并至少合并一项其他主要危险因素、高血压、吸烟、血脂异常或蛋
白尿)者发展的上游50mg/,考虑阿司匹林一级预防治疗(剂量d)。75~
,而抗血小板药物的作用是抑制或减少下他汀类药物作用是在动脉粥样硬化发生游血栓的发生。总之,预防动脉粥样硬化斑块和血栓均为ASCVD一级预防的重要环节,两者不可偏颇。而防治高血压、高胆固醇血症、糖尿病以及实行良好的生活方式亦为须终生坚持。
ASCVD一级预防的重要措施,而且必林海龙(大连市友谊医院心内科,辽宁大连 11600)现。血栓形成是动脉粥样硬化进展的表现之一SCVD1
斑块和血栓是A的两个重要的血管病理表,也是
动脉粥样硬化疾病最凶险的表现。由于血栓形成是动
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脉粥样硬化最致命,常常也是最后的一击,长期以来人
们就一直高度重视血栓形成的预防。由于渐进性的单纯动脉粥样硬化即使狭窄非常重,甚至完全闭塞,也留有足够的时间和机会进行血管重建治疗,因此,多不致命。理论上对于粥样硬化性心血管病,基本是没有血栓就没有死亡。因此,长期以来人们一贯重视粥样硬化性心血管病的血栓预防,不管是二级预防,还是一级预防,这样的理念,铸成了医患双方都过于强烈重视阿司匹林等抗血小板药的超前使用意识,达到了服用阿司匹林犹如吃饭一样普遍的程度:在一级预防中广泛块体积小,血管管腔狭窄就不重,斑块破裂后形成血栓
致血管完全闭塞的风险也会明显降低,除非破裂诱发了冠状动脉痉挛。因此,理论上控制斑块的形成与进展,在控制A三部曲”中最为重要,其次是控SCVD的“制斑块破裂,最后才是控制血栓。
与A 斑块形成与否,SCVD的危险因素有关。有效控制A如高血压、糖尿病、血脂SCVD的危险因素,
异常、吸烟等,将会有效降低斑块形成的风险。没有了。斑块,也就没有了后续的“破裂”和“血栓”
与斑块的形状、性质密切相关。一 斑块破裂与否,
使用阿司匹林等抗血小板药物。
要想充分阐明一级预防中“
预防斑块与血栓,谁更重要”这一问题,我们就得从动脉血栓的形成机制入手
去阐释、去判断。如不考虑外源创伤,动脉自发血栓形成基本源于两种机制:一是动脉内膜自发损伤后内膜下胶原组织暴露而触发血栓形成;二是虽然动脉内膜未损伤,但动脉因发生痉挛而闭塞,闭塞近端的血液因流动停止而自发凝固。
无内膜损伤的动脉痉挛形成的凝固性血栓,
临床并不多见。以冠心病为例,这类“痉挛后血栓”与血小板激活关系不密切,服用阿司匹林预防意义不大。而最常见的斑块破裂触发形成的血栓,与血小板激活密切相关,但血小板激活的前提是斑块破裂,斑块破裂后暴露内皮下组织,促进血小板黏附、聚集和激活,诱发血栓形成。斑块破裂后还可能触发冠状动脉痉挛发生。痉挛即使未造成冠状动脉完全闭塞,也可因痉挛导致局部狭窄加重而有利于血栓进一步阻断血流。由此可见,斑块是形成血栓的重要前提,没有斑块,就没有斑块破裂导致的内膜破裂损伤;没有内膜损伤,就没有上述所言的一系列血小板激活过程,最终就不会形
成血栓。可以说,“没有斑块就没有破裂”,“没有破裂就没有血栓”
。血栓形成后发生急性冠状动脉综合征或其他急性动脉血管事件,是导致患者发生死亡等恶性事件的根本原因。因此,可进一步说“无血栓就无
死亡”
。 由此可见,
斑块形成–斑块破裂–血栓形成是SCVD演进的三部曲,
“曲”的起点是斑块形成,“曲”的高潮是斑块破裂,“曲”的终点是血栓形成。很显然,
单纯或重点以控制“曲”的终点来预防不可取的,应首先控制“曲”的起点——A斑块形成SCVD恶化是—,阻止了斑块形成“其次是控制起点”不存在,也就阻止了后续的斑块破裂和血栓形成,“高潮,
“没有破裂,就没有血栓“曲”的高潮部分”和“终点”。另外,也就是控制斑块破裂”也就更不会存在了。
,即使有斑块,但若斑
,个稳定的斑块血压“良性、脉压异常”的。因此,即使很大、血脂异常等,有效控制斑块的,如不发生破裂,改变斑块的内部“易破裂,都可以说是”因素“质地,如高
”
和异常的血流动力学应力刺激,将会有效降低斑块破裂风险。没有“破裂”,也就没有后续的“血栓”。 通过既往阿司匹林抗栓预防心血管事件的演进史也可以看出0世纪中晚期AS,
C在没有积极倡导控制动脉斑块形成的VD“
三部曲”中各“曲”的重要性。各危险因素的背景下,发现阿司匹林抗栓在一级预防
中可以明显降低心血管病风险,但后期多个研究发现,在有效控制动脉斑块形成的风险因素后,阿司匹林抗栓的一级预防效能明显降低,而其增加出血风险的弊
端则暴露无遗。因此,控制斑块形成是首要的。目前,A阿司匹林抗栓在SCVD“三部曲”中尤其是急性冠状动脉综合征介入治疗后的二级预防中AS,C控制VD的作用仍牢固,表明在斑块形成后,尤其是有斑块破裂史的的。冠心病介入支架术后常在易形成斑块的支架两侧ASCVD,
稳定斑块、抑制斑块破裂是十分重要边缘及支架最弯曲部发生斑块破裂和血栓事件,这完全是支架术后力学特征致斑块易形成和斑块易破裂所致,进一步表明在斑块“破裂曲”的重要性ASCV。D此时阿司匹林抗栓的二级预“三部曲中斑块“形成曲”和防作用确有其重要价值,但在一级预防,在没有明显斑块及支架的异常力学作用下,抗栓的预防意义远不如控制斑块的形成与进展重要。
综上所述,
目前“民间”及医界普遍倚重的以抗血小板药如阿司匹林抗栓来降低心血管事件风险的策略,虽在ASCVD的二级预防中仍有较好效果,
但在一级预防中,在有效控制斑块形成和斑块破裂的各种措
施到位的前提下,这一作用的效果将会越来越不明显,抗栓的出血副作用将会明显超过其抗栓获益。因此,在ASCVD的整个一级预防体系中,与预防血栓相比,预防斑块更为重要。
收稿日期:2020-10-10 责任编辑:
张刘锋A2
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