非医保用药鉴定申请书

医疗费用审核鉴定申请书

申请人：XXXXXXXXXXXXX，住所地：XXXXXXXXXXXXXXXX，统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

负责人：XXXXX ，职务为总经理。

被申请人：XXXXX，男，XXXX年XX月XXX日出生，汉族，住址：XXXX县XXXX乡XXXXXXX，身份证号：360XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

申请事项

1、请求法院依法委托鉴定机构对被申请人主张的医疗费进行非医保用药鉴定。

事实与理由

因被申请人XXXXX诉申请人等机动车交通事故责任纠纷一案，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车综合商业保险条款》第二章第二十六条第一款（六）之规定，对于原告张胡意的医疗费，申请人认为应按照国家基本医疗保险的标准及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》核定医疗费用的赔偿金额。现申请人依法向贵院申请对本案被申请人主张的医疗费进行非医保用药鉴定。

上述请求，望予准许。 此致 XXXXX县人民法院

申请人：XXXXXXXXXXX

二0XXX年XX月XX日

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