①Aa ①Ba ①Ca 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件c 阴道和（或）宫旁受累c 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移c ①C1a 盆腔淋巴结阳性 ①C2a 主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 ①a ①Aa ①Ba abc
肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠黏膜a 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移 任何G1，G2，G3。
宫颈管腺体累及因考虑为Ⅰ期，超过此范围则为Ⅱ期 细胞学阳性必须单独报告，但不改变分期
表3 子宫内膜癌临床分期（FIGO 1971）
期 别 Ⅰ期 ①A ①B ①期 ①期
癌局限于宫体 子宫腔深度≤8cm 子宫腔深度＞8cm 肿瘤累及子宫颈
肿瘤侵及宫体以外，但未超出真骨盆。盆腔内（阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠）
肿瘤范围
①期 癌扩散至真骨盆外，或明显侵犯膀胱、直肠黏膜。泡样水肿不属①期
四、治疗
子宫内膜癌治疗原则：子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。治疗方案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科合并症等综合评估以制订治疗方案。手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，除不能耐受手术或晚期无法手术的患者外，都应进行全面的分期手术。对于伴有严重内科并发症、高龄等不宜手术的各期子宫内膜癌，可采用放射治疗和药物治疗。严格遵循各种治疗方法指征，避免过度治疗或治疗不足。强调有计划的、合理的综合治疗，并重视个体化治疗。
（一）外科治疗
1.全面分期手术及辅助治疗方式选择
（1）临床Ⅰ期（子宫内膜癌局限于子宫体）：①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查；②术式：筋膜外全子宫双附件切除术±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；③根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。
（2）临床Ⅱ期（子宫内膜癌侵犯宫颈间质）：①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查；②术式：广泛性/改良
广泛子宫切除术＋双侧附件切除术＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；③根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。
（3）临床Ⅲ期及以上：应以综合治疗为主。建议行包括子宫+双附件切除在内的肿瘤细胞减灭术。手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀 胱、肠/直肠、宫旁、淋巴结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。
（4）Ⅱ型子宫内膜癌：包括浆液性腺癌，透明细胞癌及癌肉瘤。其治疗遵循卵巢癌的手术原则和方式。除包括腹水细胞学检查、全子宫双附件切除术及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术外，还应行大网膜切除术及腹膜多点活检。如为晚期，则行肿瘤细胞减灭术。
（5）分期手术中需行全面探查。推荐入腹后取腹水/腹腔冲洗液细胞学检查并单独报告；电凝或钳夹双侧子宫角处输卵管峡部，避免术中操作造成宫腔内肿瘤循输卵管扩散至盆腔；进行全腹腔至盆腔的全面探查，评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检 以排除子宫外病变；切除子宫后剖视子宫检查，必要时行冰冻切片病理检查。术
中取下子宫后应先剖视，手术记录应明确癌瘤大小、部位（宫底部或子宫下段/宫颈）、肌层浸润深度（占整个肌层的比例），宫颈峡部及双侧附件有无受累等。仍推荐取腹水/腹腔冲洗液细胞学并单独报告。
2.几个特殊问题
（1）全子宫双附件切除术是治疗局限于宫体之内膜癌的主要手术方式，可以应用开腹、经阴道或腹腔镜、机器人腹腔镜等技术。但避免用粉碎器和分块取出子宫。子宫破碎可导致肿瘤溢出，增加局部或腹腔复发风险。
（2）淋巴结切除术和前哨淋巴结活检评估淋巴结状态是全面分期手术的重要组成。临床Ⅰ期中，多数转移为组织学转移而非肉眼转移，因此建议进行系统性淋巴结清扫术。对于术前全面评估病灶局限于子宫内膜层或浅肌层，且为高、中分化的子宫内膜癌患者，淋巴结转移概率低，是否需行淋巴结切除尚有争议。
具备下列任一条件：①盆腔淋巴结阳性；①深肌层浸润；①G3；①浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤需评估盆腔淋巴结及至少肠系膜下动脉水平（最好至肾血管水平）的腹主动脉旁淋巴结。有时可以根据患者情况进行选择性进行分区域淋巴结取样或前哨淋巴结定位。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移者可行术中冰冻病理，以明确诊断，确定淋巴结手术方式。
前瞻性随机研究发现早期子宫内膜癌淋巴结切除的程度与生存无关。但由于淋巴结切除的数目、范围以及辅助治疗方法的不同，8%~50%子宫内膜癌淋巴清扫后患者会出现下肢淋巴水肿。因此，前哨淋巴结定位逐渐成为手术分期的一种方法。NCCN指南推荐对病变局限子宫的子宫内膜癌可考虑前哨淋巴结活检，以替代系统淋巴结切除术。
（3）年轻子宫内膜癌患者是否保留卵巢：子宫内膜癌发病呈年轻化趋势，对于年轻患者，如果要求保留卵巢，则须符合以下条件：①年龄＜40岁；患者要求保留卵巢；①①A期，高分化；①腹腔冲洗液细胞学阴性；①术前和术中评估无可疑淋巴结转移；①具有随访条件。
3.手术并发症及处理：经腹全子宫切除术或广泛子宫切除术的主要并发症为周围脏器如输尿管、膀胱、直肠等损伤。术中应该仔细解剖，避免损伤。一旦出现，需要及时行输尿管支架及脏器修补等手术。腹腔镜手术并发症主要为血管、肠管及膀胱损伤和皮下气肿，此外还可发生穿刺孔疝。文献报道腹腔镜穿刺孔疝的发生率为0.2%~3.1%，对直径超过10 mm的穿刺孔予以筋膜层的缝合可以减少疝的发生。其他并发症包括出血（腹腔出血，阴道残端出血）、感染（泌尿系统、盆腹腔、淋巴囊肿感染等）、肠梗阻、切口裂开、血栓及栓塞等，少数可能出现肿瘤种植转移。术中需严格无菌及无瘤操作。注意缝合、结扎有效及牢固。术后预防性应用抗菌药物，注意术后护理。
子宫内膜癌诊治规范2018年版 - 图文
