第二节 血管内导管相关操作所致感染的抗生素治
疗
血管内导管广泛用于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数和血液透析等。此外，随着心导管技术的日趋成熟，各种类型的心血管疾病检查，例如经桡动脉、股动脉的冠状动脉造影检查、心室造影以及右心导管检查术，都是临床工作中不可或缺的重要手段（导管类型及分类详见表1）。但是，随着导管技术及导管操作而引发的相关并噶正，如机械损伤、血管内导管相关血流感染（CRBSI）以及血栓形成也日益受到人们的关注。
表1 导管分类 导管类型 普通周围静脉导管(peripheral venous 周 catheters,short) 围 静 脉 中长周围静脉导管导 Midline catheters 管 从肘窝处穿刺进入贵前臂和手部静脉 常用穿刺部位 导管长度 ＜8cm，很备注 长期留置可引起静少发生血行脉炎，但很少出现感染 血行感染 某些材质的导管可引起假过敏性反要静脉、头静脉，导约8-20cm 应,引起静脉炎的管不进入中心静脉 危险比周围静脉导管小 非隧道式中心静脉导管(nontunneled central 中 venous catheters) 心 静 脉 隧道式中心静脉导管导 (tunneled central 管 venous catheters) 经皮穿刺进入中心静≥8cm，长脉（锁骨下、颈内、度受患者身股静脉） 材影响 大多数CRBSI与此类导管相关 导管的套囊可阻止植入锁骨下、颈内、股静脉 ≥8cm，长细菌的移行。与非度受患者身隧道式中心静脉导材影响 管相比，感染发生率低 经外周中心静脉导管经贵要、头、肱静脉≥20cm，长比非隧道式中心静（peripherally inserted 插入，导管进入上腔度受患者身脉导管感染发生率central catheter,PICC） 静脉 材影响 低 通常使用肝素封通过Teflon导引管≥30cm，长管，血行感染发生率与中心静脉导管相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低 在锁骨下或者颈内置完全植入式导管(totally 入导管，在皮下埋入≥8cm，长implantable catheters) 导管相关血行感染发生率最低，患者肺动脉导管(pulmonary arterial catheters) 进入中心静脉（锁骨度受患者身下、颈内、股静脉） 材影响 输液港底座，使用时 度受患者身自我感觉好，无需将针经皮穿刺垂直进材影响 入到穿刺座的储液槽 局部护理，需手术拔除导管 发生感染危险低，很少引起血行感染 动脉导管(peripheral arterial catheters) 桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后＜8cm 动脉 （引自：血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) ）
一 、感染的危险因素
导管的类型、导管的留置时间以及导管的插入部位是血管内导管相关操作引发感染最常见的危险因素。因导管过粗，带囊导管等易于引起穿刺部位损伤、出血及渗血，而留置时间过长，例如外周静脉置管时间>72h 与<72h 相比，感染机会高出数倍。在广泛使用静脉置管的医院，特别是中心静脉置管留置时间过长，导管菌
血症可占到全部医源性菌血症的75%左右。引发CRBSI其他危险因素还包括身体其他部位感染、长时间全静脉营养、长期化疗病人，特别是老年人(>60岁)或1岁以下婴儿易于出现。
二、感染的来源
细菌经导管人口处侵人是导管相关感染最主要的来源，对外周静脉导管和非隧道式中心静脉导管尤其如此。静脉穿刺道的毛细管作用促使体表细菌向体内渗入，静电作用将细菌吸附于导管外壁。表皮葡萄球菌能产生一种多糖，加强这种粘附。细菌在管壁上定植后，即沿着周围的纤维蛋白鞘蔓延人血，引起感染。
长期(>30d)留置导管时，导管与输液器接口的污染以及输液装置本身的污染是感染的另一个重要来源。血液透析专用导管是一种长期留置在血管内的特殊类型导管，每次透析均需要连接4个导管，从而增加接口和透析管腔污染的风险。无临床感染症状的血透导管细菌定植发生率高达10%一55%。而且一旦感染，容易并发细菌性心内膜炎、感染性肺动脉栓塞和感染性血栓形成。身体其他部位(如腹腔、尿路)感染引起菌血症，细菌可在血管内导管外壁(常伴有血栓或纤维素鞘形成)和腔内勃附、定植，发展为导管相关感染。高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养制剂尤其容易污染。
三、感染的常见致病菌
葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，约占2/30。凝固酶阴性的表皮葡萄球菌最为多见，该菌不但是正常定植于皮肤的优势菌群，而且对导管有很强的粘附力。其次是金黄色葡萄球菌。在引起导管感染的葡萄球菌中，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占有相当大的比例。近年来，革兰阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，包括肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯菌属、阴沟杆菌、构椽酸杆菌)、非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌、洋葱伯尔霍尔德菌)和真菌(主要是白色念珠菌)。在大面积烧伤患者、绿脓杆菌和阴沟杆菌比较多见。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会增多。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还
可发生曲霉菌导管感染。病原菌的种类与病死率有一定相关性，凝固酶阴性葡萄球菌感染的病死率不超过1%，而金黄色葡萄球菌感染的病死率高达8%。
四、导管相关感染的诊断
血管内导管相关感染，依据常见感染的部位及感染来源定义详见表2。
表 2 血管内导管相关感染的常用定义 感染定义 名称 导管致病微生物 导管尖端、皮下段、导管输液端定量或者半定量培养，致病微生物菌落数≥1CFU 定植 静脉炎 通过导管的静脉或者路径出现硬结、红斑、发热、疼痛或者触痛 穿刺点感染 微生物学导管穿刺点出现分泌物，病原学检查为阳性，伴有或者不伴有血流感染 定义 临床穿刺点周围出现红斑、硬结和/或触痛，直径不超过2cm，可伴有其他感染症状定义 和体征，例如发热或者穿刺点脓性分泌物，伴有或者不伴有血流感染 隧道沿隧道式导管（例如HickmanorBroviaccatheter）皮下段出现触痛和红斑，和感染 /或穿刺点周围出现硬结，直径超过2cm，伴有或者不伴有血流感染a 囊袋完全植入式血管内导管的皮下囊袋出现感染，通常表现为触痛、红斑，和/或囊袋周围硬结，可自发性地破溃，出现分泌物，或者覆盖囊袋的皮肤出现坏感染 死，伴有或者不伴有血流感染 血流感染 输液外周静脉穿刺所取血培养和输液液体培养为同一致病微生物，同时没有发现其相关 它明确感染灶 留置血管内导管或者其它材料的病人，出现菌血症或者真菌血症，并且至少1份从外周静脉取样的血培养为阳性，病人存在感染症状（例如发热、寒战和/或低血压，除导管外未发现其它的可导致菌血症的感染灶。诊断需满足以下条导管件之一：导管病原学培养为阳性，一段导管半定量培养＞15CFU，定量培养＞相关 102CFU，并且导管培养与外周静脉取样血培养为同一致病微生物；同时从导管和外周静脉取血送定量血培养，菌落计数比值前者是后者的3倍以上；同时从导管和外周静脉取相同体积的血送血培养，前者血培养阳性报警时间较后者提前2小时以上。需要注意的是本定义与用于感染控制监测用的定义不同。 备注：CFU：菌落计数。a: 感染控制监测工作中，只要此类病人血培养为阳性，即被认定为存在中心静脉导管相关血流感染。
（引自：血管内导管相关感染诊疗指南 IDSA，2009年增补版）
其中，外周静脉导管感染表现为静脉炎、化脓性血栓性静脉炎或蜂窝织炎，容易发现和处理。中心静脉导管感染则表现为菌血症，并无局灶性症状体征，高热、寒战可能是惟一的临床表现。根据伴有寒战的发热(>3 8.5℃)来诊断导管相关感染，敏感性虽高但特异性很差。根据导管皮肤人口处的炎症或脓性分泌物作出诊断，特异性很高但敏感性较差。正是由于导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。
包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。
快速诊断
主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(Acridine-orange leucocyte
cytospin,AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法[22]。革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低[5,23]。从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一[24,25]。AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法（仅需100l血，30min）,但对其应用价值评价不一[22,24-28]。
导管培养诊断
当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果≥1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI。但其预测价值与导管的类型、位置、培养方法等有关。若置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。此时，半定量培养技术协助诊断更敏感。若置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低，定量培养结果更准确。因此，当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源,因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。当仅做Swan—Ganz导管尖端培养时，阳性率为68％；而若同时做Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养，其阳性率可增至91％。
血培养诊断
传统观点认为，CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。然而，拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断，并且在怀疑其感染而拔除的导管中，只有15－25％被证实存在感染。因此，
很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是当患者外周血管入路有限(如大面积烧伤)或因其他原因医生不愿轻易拔除中心静脉导管时，可采用不拔除导管的血培养细菌定量对比法。
同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。该方法操作费时，费用较高，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性,对于短期留置导管其意义下降。
同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较（阳性时间差）：特别适用于病情稳定，无严重局部感染或全身感染征象的患者。当研究隧道导管相关感染时，与配对定量血培养技术相比，更准确经济。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时。对于以腔内为主要感染途径的长期置管患者，应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤患者中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法。
此外，输人液体污染引起的血液感染少见，却是埋人式输液(化疗)泵相关感染的主要形式。输注液体后迅速出现高热，应立即停止输液并作细菌培养，若液体和外周血培养出同一种细菌且没有其他感染源，可以确定诊断。
CRBSI诊断标准
确诊 具备下述任1项，可证明导管为感染来源：
①有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；
②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；
③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时;
④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。
临床诊断 具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:
①具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；
②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
拟诊 具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：
①具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；
②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻;
五、导管相关感染的抗菌治疗
一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗菌药物治疗[171]。根据临床表现和感染的严重程度，以
及导管相关感染的病原菌是否明确，可分为经验性抗菌药物应用、目标性抗菌药物应用以及导管相关血行感染严重并发症的处理。
经验性抗菌药物应用
经验性抗菌药物的应用，选择的依据主要是感染的严重程度、感染的危险因素、可能的病原菌和当时当地的细菌耐药状况。一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色荀萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占到60%-91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。因此，鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，而在我国耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)约占葡萄球菌感染中的50%-90%，因此在MRS感染高发的医院，万古霉素应作为首选。在很少发生MRS感染的医院，可选用苯唑西林、氯唑西林或第一代头孢菌素。在危重患者或免疫抑制的患者，革兰阴性肠道杆菌和铜绿假单胞菌引起感染的机会增大，应联合使用第三代或第四代头孢菌素如头孢他啶、头抱呱酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦或头孢吡肟。病情危急的还可选用碳青霉烯类抗生素。怀疑真菌血症，可选用氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净或两性霉素B。一旦获得细菌培养和药物敏感试验结果，即应进行抗生素针对性治疗。
目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程
目标性抗菌药物治疗可进一步提高导管相关感染的治疗成功率。导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗（具体致病微生物的治疗方法详见表3）。
表3针对CRBSI致病微生物的抗感染药物治疗（成人，静脉给药） 致病微首选药物 范例及剂量 次选药物及剂量 备注 生物 革兰阳性球菌 耐酶青霉素、头孢菌素疗效优于甲氧西林敏感耐酶青霉奈夫西林或者苯唑西林，的金葡素类药物 2g/4hr 菌 头孢唑林，2g/8hr，或者万古霉素，15mg/kg/12hr 万古霉素c。血液透析病人，透析结束后给予头孢唑啉20mg/kg（按实际体重计算） 达托霉素，6—已有金葡菌对万8mg/kg/d，或者利奈古霉素敏感性降MRSAe 万古霉素 万古霉素，15mg/kg/12hr 唑胺，或者万古霉素低的报道，已有联用利福平或者庆大金葡菌对达福普霉素，根据药敏结果隆、利奈唑胺耐可单用复方新诺明 药的报道 凝固酶阴性葡萄球菌 一代头孢菌素、万古奈夫西林或者苯唑西林，霉素或者复方新诺明（根据药敏结果选择） 万古霉素给药较奈夫西林、苯唑西林方便，但过度使用会增加细菌耐药性 体重小于40kg达托霉素，甲氧西者，利奈唑胺剂甲氧西耐酶青霉素类药物林敏感 2g/4hr b 万古霉素 万古霉素，15mg/kg/12hr 林耐药 唑胺，或者达福普隆次，亦有此类细/奎奴普汀 菌对本品耐药的报道 6mg/kg/d，或者利奈量为10mg/kg/粪肠球菌/屎肠球菌 氨苄西林氨苄西或青霉素氨苄西林，2g/4—6hr，±林敏感 ±氨基糖庆大霉素，1mg/kg/8hr 苷类 氨苄西林耐万古霉素万古霉素，利奈唑胺或达托霉素，6mg/kg/d 达福普隆/奎奴普汀对粪肠球菌无效 万古霉素 万古霉素给药较氨苄西林方便，但过多使用可增加耐药性 药，万±氨基糖15mg/kg/12hr,±庆大霉古霉素苷类 敏感 素，1mg/kg/8hr 耐万古霉素肠球氨苄西林、万古霉素利奈唑胺或者达托菌的药敏结果不利奈唑胺，600mg/12hr，奎奴普隆/达福普同菌株差异大。霉素 均耐药 或者达托霉素，6mg/kg/d 汀，7.5mg/kg/8hr 达福普隆/奎奴普汀对粪肠球菌无效 革兰阴性杆菌d 大肠埃希菌和克雷伯菌属菌 ESBL阴三代头孢性 菌素 头孢曲松，1—2g/d 厄他培南，1g/d，或亚胺ESBL阳碳青霉烯培南，0.5g/6hr，或美罗环丙沙星或者氨曲性 类 培南，1g/8hr，或多利培南？？ 南，0.5g/8hr 肠杆菌属菌和粘质沙碳青霉烯类 厄他培南，1g/d，或亚胺药敏结果差异很培南，0.5g/6hr，或美罗头孢吡肟或环丙沙星 大 培南，1g/8hr 药敏结果差异很大 药敏结果差异很环丙沙星或者氨曲南 大 雷菌 氨苄西林氨苄西林舒巴坦，不动杆舒巴坦或3g/6hr，或亚胺培南，菌属菌 碳青霉烯0.5g/6hr，或美罗培南，类 嗜麦芽窄食单胞菌 1g/8hr 药敏结果差异很大 复方新诺复方新诺明，3—明 四代头孢菌素，或头孢吡肟，2g/8hr，或亚碳青霉烯胺培南，0.5g/6hr，或美5mg/kg/8hr 替卡西林克拉维酸钾 铜绿假类，或哌罗培南，1g/8hr，或哌拉 拉西林他西林他唑巴坦，单胞菌 唑巴坦，4.5g/6hr；阿米卡星，必要时联15mg/kg/d，或妥布霉素用氨基糖5—7mg/kg/d 苷类 复方新诺明，3—5mg/kg/8hr，或亚胺培南，0.5g/6hr，或美罗培南，1g/8hr 药敏结果差异很大 其它菌株，如食酸假单胞菌、皮 氏伯克霍德菌，可能对同类抗菌药物敏感 洋葱伯复方新诺克霍德明或碳青菌 霉烯类 真菌 白色念棘白菌素卡泊芬净，负荷剂量珠菌或类或氟康70mg，维持剂量50mg/d；其它念唑（根据米卡芬净，100mg/d；阿尼珠菌属药敏选菌 择） 芬净，负荷剂量200mg，维持剂量100mg/d；氟康两性霉素B含脂复合制剂 危重病人经验治疗选择棘白菌素类，真菌种类、药敏结果明确后可再调整 唑，400—600mg/d 不常见致病菌 杰克棒状杆菌（JK群） 金黄杆喹诺酮类 左氧氟沙星，0.75/d 菌属菌 人苍白杆菌 复方新诺复方新诺明，3—明或喹诺5mg/kg/8hr，或环丙沙酮类 星，400mg/12hr 复方新诺明、亚胺培根据药敏结果选南、美罗培南 亚胺培南、美罗培南、厄他培南获多利 培南联用氨基糖苷类 停用静脉脂肪 伏立康唑 乳，部分专家建议拔除导管 根据菌种选择药物 择药物 万古霉素 万古霉素，15mg/kg/12hr 利奈唑胺（根据药敏查其它棒状杆菌结果选择） 的药敏 糠秕马两性霉素拉色菌 B 分枝杆不同菌种 菌属菌 药敏不同 注：
a.上述剂量用于肝肾功能正常成人，无药物相互作用。喹诺酮类用于18岁以上病人
b.菌株敏感时可使用青霉素
c.部分医生建议在治疗的前5天加用氨基糖苷类
d.根据药敏结果选择
（引自：血管内导管相关感染诊疗指南 IDSA，2009年增补版）
抗菌药物应用时程
抗菌药物应用的疗程也是决定疗效的重要因素。一般情况下，抗菌药物应用的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗菌药物应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎4-6周，骨髓炎6-8周，感染性血栓性静脉炎4-6周)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行7-10天的抗菌药物治疗。
由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗5-7天。对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗菌药物应用的同时联合局部抗菌药物“封闭”治疗(Antibiotic - Lock)10-14天。但如临床症状恶化或停用抗菌药物后感染复发，则应拔除导管。
金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗14天。有研究显示，与疗程大于14天比较，疗程小于14天患者病死率明显增高。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitive
staphylococcus aureus,MSSA)导致的导管相关感染，应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示，耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。MRSA导致的导管相关感染，以及病原学为MSSA，但患者对于β内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗菌药物或利奈唑胺。存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者，应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整。
在血管内长期留置的导管内壁，细菌可能会形成一层生物膜。正常治疗浓度的抗生素很难杀死生物膜内的细菌。要想杀灭生物膜内细菌，抗生素的浓度须达到
一般浓度的100一1000倍。对于不能拔除导管的患者，针对此类感染可使用“导管抗生素封闭疗法”。但这一方法对真菌的效果差。方法是将敏感抗生素与50-100 U的肝素与生理盐水配制成溶液，当不使用导管时，注人2一5 ml充满导管。下一次使用导管输液前，应抽除导管内液体。不同药物的适宜浓度是:万古霉素1一5 m扩ml，头抱他陡100 mg/ml，庆大霉素和阿米卡星1一2 mg/ml，环丙沙星1一2 mg/ml。抗生素封闭疗法的时间一般为10一14天，导管放置1 -2周以内的感染一般为管腔外感染，封闭疗法效果不好。真菌引起的管腔内感染疗效也差。病情危重、生命体征趋于不稳定的患者，明显免疫低下的患者，不宜使用封闭疗法，应果断拔除导管。封闭疗法48 h无效者，也应及时拔管。封闭疗法须与静脉抗生素同时使用。
在实际的临床工作中，往往存在拔除导管并经过积极抗生素治疗，感染仍不能控制，血细菌培养持续或间断阳性，其可能的原因及对策是:(1)细菌泛耐药(如产超广谱R-内酞胺酶或AmpC酶的革兰阴性杆菌)，或是少见病原菌(如鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌、溶血性葡萄球菌)或真菌，而所使用的抗菌药物未能覆盖这些病原微生物。应在确定病原菌上再下功夫，加强抗菌治疗的针对性和力度，例如嗜麦芽窄食单胞菌对一般抗生素呈现耐药，但对氟喳诺酮类(如莫西沙星)和磺胺类(如复方新诺明)可能敏感。(2)合并感染性血栓(包括外周化脓性血栓性静脉炎、腔静脉血栓、肺动脉栓塞、外周动脉栓塞)或细菌性心内膜炎、心脏瓣膜感染性赘生物等。必要时可行经食管超声检查了解心脏瓣膜赘生物情况。出现以上并发症时，抗菌治疗方案尤应仔细斟酌、调整，疗程至少在4周以上，真菌感染者可能长达6一8周。菌血症仍不能控制者，可能需要外科干预，如外周感染静脉段切除、外周动脉感染性栓子切除、心脏瓣膜大赘生物(>1cm)或真菌赘生物清除术等。
六、导管相关血行感染严重并发症的处理
感染性心内膜炎
导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真
菌血症时，应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要。留置血管内导管的患者，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗菌药物治疗应大于4周。如为真菌性心内膜炎，抗菌药物疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗（相关致病菌抗生素应用详见表4）。
表4 血管内导管造作感染引发心内膜炎的抗生素目标治疗 致病菌 草绿色链球菌 抗生素 (1)青霉素十阿米卡星或奈替米星;(2)头孢曲松，头孢噻肟 (1)苯唑西林，氯唑西林;(2)头孢唑啉，头孢呋辛 (1)万古霉素;(2)米诺环素，多西环素，夫西MRSA 地 酸等(不单独使用) 表皮葡萄球菌 肠杆菌属 万古霉素+利福平 头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦或美罗培南加氨基糖苷类或喹诺酮类 氨苄西林或第三代头孢菌素加喹诺酮类或氨基糖苷类 (1)抗假单胞菌青霉素+阿米卡星或妥布霉素; 绿脓杆菌 (2)头抱他啶十阿米卡星或妥布霉素;(3)环 丙沙星+氨基糖苷类 副流感嗜血杆菌、嗜沫嗜血杆菌、放线共生放线杆菌、人心杆菌、齿蚀艾肯菌 (1)头孢曲松，头孢吡肟;(2)氨苄西林+阿米卡 星;(3)其他第三代头孢菌素; (4)美罗培南(5)利福平(6)氟喹诺酮类；可联合2个抗生MSSA 变形杆菌 素 真菌 二性霉素B+氟胞嘧啶;伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬净 （引自：应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XXⅢ-心胸大血管外科感染的防治）感染性血栓性静脉炎
感染性血栓性静脉炎表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态，在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围静脉受累的表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性动脉瘤；由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。
感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗菌药物疗程一般4～6周。
七、导管相关感染的预防
应严格掌握置管指征，避免滥用;尽量不选择经股静脉置管;避免不必要的长期留置导管;置管和更换敷料要严格无菌操作，最好由专人操作、管理;尽量不利用导管输血或血液制品。下列措施尚未能证实有确定的预防作用:(1)局部使用
抗菌软膏或霜剂;(2)以无菌薄膜封贴导管皮肤人口处;(3)在不怀疑感染的情况下定期更换(通过导丝或另行穿刺置人)导管;(4)使用银离子或抗生素浸渍的导管或导管帽。
（武警总医院心内科 杨勇）
建议进一步阅读的参考文献
1. Sirvent JM, Vidaur L, Garcia M et al. Colonization of the medial lumen is a risk factor for catheter-related bloodstream infection. Intensive Care Med. 2006 ;32(9):1404-8
2.
血管内导管相关操作所致感染的抗生素治疗
