ADL Barthel指数评定量表
科室： 床号： 姓名： 住院号：
项目 分数 10 可独立进食 1、进食 5 0 5 2、洗澡 0 5 3、修饰 0 10 4、穿衣 5 0 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 需他人帮助 可以独立完成穿（脱）衣服，系扣子，拉拉链，穿（脱）鞋袜，系鞋带等 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 洗澡过程中需他人帮助 靠自己独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮须等 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 需要部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 评定标准 时间段： 日期： 10 5 0 5 时间段： 日期： 10 5 0 5 时间段： 时间段： 日期： 10 5 0 5 日期： 10 5 0 5 时间段： 日期： 10 5 0 5 10 可控制大便 5、大便 5 0 偶尔失控、或需他人提示 完全失控 10 可控制小便 6、小便 5 0 10 7、如厕 5 0 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 偶尔失控、或需他人提示 完全失控，或留置导尿管 可独立完成去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水过程 15 可独立完成床椅转移 8、床椅转移 10 需部分帮助 5 0 9、平地行走 5 需极大帮助 10 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 15 可独立在平地上行走45m 0 10、上下楼梯 0 完全依赖他人 0 10 5 0 0 10 5 0 0 10 5 0 0 10 5 0 0 10 5 0 10 可独立上下楼梯 5 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 Barthel指数总分: 评定者： 0分至40分为重度依赖(Ⅰ级护理) 41分至60分为中度依赖 （Ⅱ级护理） 61分至99分为轻度依赖（Ⅱ级护理或Ⅲ级护理） 100分为无需依赖（Ⅲ级护理） 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。
ADL改良Barthel指数评定量表
