贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路
桥 台 台 身 施 工 样 表
贵州贵金高速公路有限公司
2024年11月
填表说明
（本套表格适用于桥台台身）
一、通用表头
承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）
合同号：GJTJ-**(后两位数根据不同标段号进行填写，如1标即-01) 编 号：（例如：TJ01-QL01-A01-001）
备注：(根据单位、分部及分项工程的划分进行编写,如：土建01标-TJ01单位工程-QL01分部工程-A01分项工程-001工序) 评定表中的表头：
所属建设项目(合同段)：贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目GJTJ-** 所属单位工程：桥梁工程
所属分部工程名称：基础及下部构造 分项工程名称：台身混凝土
工程部位：KXX+XXX XXX大桥左幅0#台台身（如：K34+157 燕子岩大桥左幅0#台台身）（此桩号为桥梁中心桩号）
施工单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 分项工程编号：（例如：TJ01-QL01-A01-001）
备注：(根据单位、分部及分项工程的划分进行编写,如：土建01标-TJ01单位工程-QL01分部工程-A01分项工程-001工序)
二、中间交工证书
1.中间交工内容：工程内容：KXX+XXX XXX大桥左幅0#台台身砼浇筑。上述工程已完工，申请中间交工，以便进行下一道工序施工。
备注：(工程数量详见计算附表)
2.监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论：同意中间交工 3.施工单位签字：项目经理签字；（第一个施工单位签字需项目经理签字+盖章）
监理机构签字：驻地高监签字+盖章；
监理接收人：监理单位资料接收人员签字
4.申请日期和接收日期：均为该项工程施工的最晚日期(有砼即28天日期)，同混凝土检验申请批复令日期一致。
三、K-1分项工程质量检验评定表
1. K-1分项工程质量检验评定表(台身砼)
1.1 基本要求：见JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》表8.6.1 1.2 实测项目：其检测项目、规定值或允许偏差值依据JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》表8.6.1-1对应进行修改、调整。
1.3 实测值或实测偏差值：与CQL-20表及其CQL-20-01附表对应数据进行填写，一张表写不完则添加附表填写。特别注意：混凝土检测项目这栏，强度值应依据试验强度报告获得，结合JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》附录D 水泥混凝土强度评定D.0.2条件公式进行填写。
1.4 质量评定：平均值、代表值，根据对应项次所有数据计算其平均值、代表值依次进行填写；合格率及合格判定：依据JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》3.2.4和3.2.5相关要求进行填写；外观质量：依据JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》3.2.6相关要求及8.6.1中第3点要求的规定进行填写（混凝土表面无裂缝、孔洞、露筋、蜂窝、麻面、建筑垃圾、杂物和临时预埋件，棱线顺直）等；质量保证资料：依据JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》3.2.7相关要求进行填写（真实、准确、齐全、完整）；工程质量等级评定依据JTG F-80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》3.3.1判定要求进行填写（合格或不合格）。
1.5 检验负责人：质检工程师；检测:质检员；记录:技术员；复核：总工 1.6 日期：混凝土28天日期，与混凝土检验申请批复令日期一致。
四、台身模板安装
1. A-13表 检验申请批复令
1.1 工程项目：XXX大桥；工程地点及桩号：XXX大桥 KXX+XXX（本桥中心桩号）；具体部位：左幅0#台台身
1.2 申报内容：XXX大桥KXX+XXX左幅0#台台身模板已施工完成，经检验各项指标均符合设计及规范要求，现申请交验。
7、桥台台身
