医学影像学-X线、CT、MRI
成象技术与临床应用
图像存档与传输系统(PACS)?是保存和传输图像的设备与软件系统，优点为：①保存了图像信息，便于日后再处理；②远离放射科的医生可随时调阅图像读片与诊断，提高了工作效率；③便于图像传递和交流，可开展复合影像诊断、多学科会诊；④可避免胶片在传递过程中丢失和出错，成为医院现代化的管理手段；⑤节约胶片开支、管理费用，减少存放空间，从而进入无胶片时代。
数字减影血管造影(DSA)?通过计算器处理数字影像信息，常用时间减影法，消除骨骼和软组织影像，使血管清晰显影的成象技术。
脑血管造影?是将有机碘对比剂引入脑血管显示脑血管的方法，包括颈动脉造影和椎动脉造影。常用DSA技术，分别摄取脑动脉期、静脉期和静脉窦期图像。 ★X线成像–电磁波，波长0.0006~50nm
㈠X线成象原理?与穿透性、荧光效应和感光效应，及人体组织结构密度和厚度的差别有关。与成像有关的特性： ⑴穿透性?X线成象的基础。电压愈高，穿透力愈强。
⑵荧光效应?透视检查的基础。X线激发硫化锌镉、钨酸钙等发出荧光。
⑶感光效应?X线摄影的基础。溴化银中的银离子被还原成金属银，沉淀于胶片的胶膜内。 ⑷电离效应?放射治疗的基础。X线射入人体，引起生物学方面的改变，即生物效应。 ㈡X线图像特点?①灰阶图像；②重叠图像；③放大图像；④可有失真。
【灰阶影像是以光学密度反应人体组织结构的解剖及病理状态。图像上的白影与黑影除与厚度有关外，主要反映组织密度高低(密度高呈白影，密度低呈黑影)。】
㈢荧光透视?①优点：可转动患者体位；了解器官动态变化；操作方面，费用低。②缺点：对比度和清晰度差；缺乏客观纪录。 ㈣X线摄影?①优点：对比度和清晰度佳。②缺点：无立体概念；无法观察功能。 ㈤造影检查?将对比剂引入体内产生人工对比，常用对比剂：
⑴高密度对比剂?①钡剂：医用硫酸钡。②碘剂：无机(碘化油、碘苯酯)、有机(离子型如泛影葡胺；非离子型如碘必乐、优维显)。 【离子型对比剂具高渗性，毒副作用大；非离子型低渗性、低年度、低毒性。】 ⑵低密度对比剂?空气、O2、CO2
⑶造影方式?①间接引入：IVP。②直接引入：口服、灌注、穿刺注入。 ㈤临床应用?胃肠道、骨骼系统和胸部多选用。
★CT成像–用 X线束对人体某一层面照射，测定透过的X线量，数字化后经计算机得出该层面组织各个单位容积的吸收系数，再重建图像。 ㈠CT图像特点?①优点：密度分辨力高、量化的说明密度高低程度的量值(CT值)。②空间分辨力不如X线图像。③需要多个连续的层面图像。
㈡人体组织CT值?①水：0 HU。②空气：–1000 HU。③脂肪：–90~–70 HU。④软组织；20~50 HU。⑤骨：+1000 HU。 ㈢临床应用?①中枢神经系统疾病：颅内肿瘤、脓肿与肉芽肿、寄生虫病、外伤性血肿与脑损伤、缺血性脑梗死与脑出血。②框内占位性病变、鼻窦癌、鼻咽癌等。③肺癌和纵隔肿瘤。④肝、胆、胰、脾、腹腔及腹膜后间隙及肾上腺及泌尿生殖系统。⑤胃肠病变向腔外侵犯或远处转移。 ★MRI成像–磁共振信号有T-1、T2、和质子密度等参数，由这些参数构成MRI图像。
T-?终止射频脉冲，则纵向磁化逐渐恢复到原状，此过程为纵向弛豫，恢复所需时间为纵向弛豫时间，简称T-1-1。以
T1参数构成的图像为T1加权像(T-WI)。 1-T2?横向磁化也很快消失，此过程为横向弛豫，所需时间为横向弛豫时间，简称T-2。以T2参数构成的图像为T2加权
像(T2-WI)。 ㈠MR信号的产生?在弛豫过程中，质子吸收RF脉冲组合的能量释放产生MR信号。通过调节成象参数TR和TE，及可分别获取主要反映T1、T2及PDWI对比的MR信号，由此产生T-WI、T2-WI或PDWI图像。 1-⑴T-WI上呈高信号?亚急性血肿、脂肪、蛋白含量高、黑色素。 1-⑵T-2WI上呈低信号?钙质、空气、流空、脂肪及蛋白质含量少的。
㈡MRI图像特点?①多参数灰阶图像。②多方位断层图象。③流空效应：流动的液体，在成象过程中采集不到信号而呈无信号黑影。④MRI对比增强效应：顺磁性物质作为对比剂可缩短周围质子的弛豫时间，称质子弛豫增强效应。⑤伪色彩的功能图像。 ㈢MRI检查技术?
⑴序列技术?①自回旋波(SE)序列；②梯度回波(GRE)序列；③反转恢复(IR)序列；④平面回波成象(EPI)。 ⑵MR水成象技术?用很长TR和很长TE可获得重T2-WI，使静态或缓慢流动液体呈高信号，背景的其它组织呈低信
号而形成良好对比。经重组可使含液体器官或间隙呈高信号，获得犹如造影效果的图像，即MR水成象，包括MRCP、MRU、MRM等。
㈣临床应用?①脑与脊髓疾病。②肺门与纵隔淋巴结。③心脏大血管内腔。④诊断乳腺癌。⑤清晰显示软骨、关节囊等结构。 ★各系统检查首选仪器–
⑴骨骼?平片首选，进一步CT。 ⑵关节? MRI。 ⑶呼吸系统?平片首选，进一步CT。 ⑷急腹症?平片首选，进一步CT。 ⑸腹部闭合性损伤?超声、CT。 ⑹食管病变?钡餐造影。
⑺胃、十二指肠?超声、气钡双重对比造影。
⑻肝?超声和C T首选，进一步MRI，也可做肝动脉造影。 ⑼胰腺?超声、CT。 骨骼与关节正常影像 ★小儿骨骼正常影像–是软骨雏型经骨化形成；有3个以上的骨化中心；特点为有骺软骨，且末完全骨化；可分为骨干、干骺端、骺和骺板。 ㈠骨干? ⑴骨皮质?①管状骨周围由密质骨构成，含钙多。②X线、CT表现为密度均匀致密影，外缘清楚，在骨干中部最厚，越近两端越薄。③MRI任何扫描序列均表现为极低信号。
⑵骨髓腔?①骨干中央，含造血组织和脂肪组织。②X线表现无结构的半透明区，CT为脂肪密度影，MRI在T1WI和T2WI上均为高信号。
⑶骨膜?①骨皮质外面和里面。②分为骨外膜和骨内膜。③骨膜为软组织，X线上不能显影。 ㈡干骺端?
⑴骨干两端的较粗大部分。
⑵由松质骨形成，周边为薄的骨皮质。 ⑶骨小梁彼此交叉呈海绵状。
⑷X线和CT表现为细密网状结构，MRI上因内含脂肪而呈高信号。 ⑸顶端为临时钙化带，呈一横行薄层致密带影，是骨增长的地方。 ㈢骺?
⑴为长骨末完成发育的一端。
⑵胎儿及儿童时期多为软骨，即骺软骨。
⑶X线片上不显影，CT显示为与肌肉相等密度，MRI之T1WI信号与肌肉相似，T2WI呈高于肌肉信号。 ⑷骺软骨有化骨功能。 ㈣骺板(骺盘)?
⑴骺与干骺端不断骨化，二者间的软骨逐渐变薄而呈板状时。 ⑵X线片上呈横行半透明线，居骺与干骺端之间。 ⑶骺板不断变薄，最后消失，X线表现为骺线消失。
★骨龄—二次骨化中心出现时的年龄，和骺线完全消失时的年龄。 ㈠意义?估计骨的发育情况即骨龄判断。 ㈡影响因素?种族、地区及性别。 ★关节正常影像– ㈠X线表现? ⑴关节间隙：相对骨端之骨性关节面间呈半透明间隙，包括关节软骨及其间的真正微小间隙和少量滑液。 ⑵骨性关节面光滑整齐，相距匀称，间隙清晰，宽度均匀。 ⑶新生儿的关节间隙显得很宽，随着年龄增长间隙逐渐变窄。 ㈡CT表现?
⑴能很好显示关节骨端和骨性关节面，后者表现为线样高密度影。关节软骨常不能显示。 ⑵软组织窗可见关节囊、周围肌肉和囊内外韧带。
⑶膝关节半月板在横断面上显示为轮廓光滑、密度均匀的“C”型或“O”型结构。 ⑷正常关节腔内的少量液体在CT上难以辨认。
⑸关节间隙为关节骨端间的低密度影，有的关节在横断像上关节间隙难以显示，在矢状或冠状重建图像上关节间隙则显示得很清楚。
㈢MRI表现?
⑴能较好地显示关节的各种结构。
⑵关节软骨为一厚约1~6mm的弧形中等偏低信号影，信号较均匀，表面光滑。 ⑶骨性关节面为一薄层清晰锐利的低信号影。
⑷骨髓腔在T1 WI和T2WI均为高信号，在分辨力高的图像上可见其间低信号纤细的骨小梁。 ⑸关节囊、囊内外韧带和关节盘在各种加权图像上均为低信号。
⑹关节腔内的少量滑液在T1WI呈薄层低信号影，在T2WI表现为高信号。
骨骼与关节基本病变
★骨质疏松—一定单位体积内正常钙化的骨组织减少。组织学示骨皮质变薄，哈氏管扩大和骨小梁减少。
㈠X线?骨密度减低，骨小梁变细、减少、间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象，椎体变扁，呈鱼脊椎状。易发生骨折。 ㈡CT?可以显示为松质骨内骨小梁变稀少，皮质变薄，但不如X线。
㈢MRI?不能显示骨质疏松，但在脊柱可以很好地显示椎体、椎间盘形态结构的改变。
㈣病因?①广泛性骨质疏松：老年、绝经期后妇女、营养不良、代谢或内分泌障碍等易引起。②局限性骨质疏松：骨折后、感染、恶性骨肿瘤等和因关节活动障碍而继发。
★骨质破坏—局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。
㈠X线?骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，早期发生于哈氏管周围，X线上呈筛孔状，骨皮质表层的破坏，则呈虫蚀状。
㈡CT?松质骨的破坏表现为斑片状松质骨缺损区；骨皮质破坏表现为其内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮质变薄或斑块状的骨皮质缺损。
㈢MRI?显示能力较差，但是能够直接显示病变组织取代了正常的骨髓脂肪及骨皮质。 ㈣诊断?见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。
★骨膜增生—骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。组织学示骨膜内层成骨细胞增多，有新生的骨小梁。 ㈠X线?早期呈细线状，继而呈线状、层状或花边状。其厚度与范围同病变发生的部位、性质和发展阶段有关。 ㈡CT及MRI?显示骨膜增生均较困难。
㈢诊断?多见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。
★关节肿胀—关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。 ㈠X线?关节周围软组织肿胀、密度增高，大量关节积液可见关节间隙增宽。 ㈡CT?关节囊肿胀、增厚，关节腔或滑囊内水样密度影。
㈢MRI?①关节囊增厚，在T2WI上关节囊高信号。②关节积液和周围软组织肿胀呈T1WI低信号、T2WI高信号。 ㈣诊断?常见于炎症、外伤和出血性疾病。
★关节破坏—关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。 ㈠X线?关节间隙变窄，关节面骨质破坏和缺损。严重时可引起关节半脱位和变形。 ㈡CT?不能显示软骨，易发现关节间隙狭窄和显示微细的关节软骨下的骨质破坏。 ㈢MRI? ⑴关节软骨破坏早期表面毛糙、不平、缺损。
⑵严重时关节软骨不连续、呈碎片状或者大部分破坏消失。 ⑶关节骨质破坏时低信号的骨性关节面中断不连续。
㈣诊断?见于急性化脓性关节炎、关节结核、类风湿性关节炎。
★关节退行性变—早期改变始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，骨板被吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄。继而造成骨性关节面骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘。关节囊肥厚、韧带骨化。 ㈠X线和CT?
⑴早期骨性关节面模糊、中断、消失。
⑵中晚期表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成。 ⑶不发生明显骨质破坏，一般无骨质疏松。 ㈡MRI?早期较有价值，中晚期并无优越性。
⑴关节软骨改变、关节间隙变窄、骨性关节面中断或局部增厚。 ⑵关节面下的骨质增生在 T1WI和T2WI上均为低信号。 ⑶骨赘的表面为低信号的骨质，其内可见高信号的骨髓。
⑷关节面下的囊变区呈 T1WI低信号、T2WI高信号，大小不等，边缘清晰。
㈢诊断?多见于老年，以承受体重的脊柱和髋、膝关节为明显。不少职业病和地方病可引起继发性关节退行性变。
★骨性关节强直—关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所连接。
㈠X线和CT?关节间隙明显变窄或消失，骨小梁通过关节连接两侧骨端。 ㈡MRI?关节软骨完全破坏，关节间隙消失，骨髓贯穿于关节间。 ㈢诊断?多见于急性化脓性关节炎愈合后。
★纤维性强直—关节破坏后，关节骨端由纤维组织所连接，关节活动消失。 ㈠X线和CT?仍可见狭窄的关节间隙，无骨小梁贯穿
㈡MRI?关节间隙仍存在，关节骨端有破坏，骨端间可有高、低混杂的异常信号。 ㈢诊断?常见于关节结核。 骨骼与关节疾病诊断
★影像检查目的–①明确有无骨折或肌腱韧带断裂；②了解骨折错位情况；③需要时可在透是监视下行复位治疗；④复位固定后摄片，观察复位情况；⑤定期复查愈合情况和有无并发症；⑥判断轻微外伤引起的骨折是否为病理性。 ★影像检查选择原则–
⑴四肢骨骼的外伤、感染、良性肿瘤或瘤样病变、全身性骨病等，X线平片可确诊，可进一步CT或MRI检查。 ⑵脊柱应作CT检查，有脊髓压迫症状宜作MRI检查。
⑶恶性骨肿瘤在X线平片的基础上，有条件的应作MRI检查。 ⑷关节、软组织疾病首选MRI检查。 ★骨折–
⑴骨的断裂多形成不整齐的断端，X线平片示断端间成不规则透明线，称骨折线。 ⑵嵌入性或压缩性骨折不显示骨折线。
★骨挫伤–外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血，平片和CT上常无异常。 ⑴MRI示模糊不清的T1WI低、 T2WI高信号区。 ⑵一般局限于干骺端也可伸延到骨干，可以自愈。 ★椎体骨折– ㈠爆裂骨折?
⑴CT?椎体垂直方向上的粉碎骨折。
⑵MRI?除能显示CT所见的骨折情况外，椎体上下骨板的皮质骨低信号带失去完整性，凹凸不平或部分嵌人椎体，受伤椎体内渗出和水肿。 ㈡单纯压缩骨折?
⑴CT?仅表现为椎体密度增高而见不到骨折线。
⑵MRI?椎体楔形变，常伴有上下椎间盘的压缩损伤。
★骨结核–以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性骨病。系继发性结核病，原发病灶主要在肺部，结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内。 ㈠长骨结核?好发于骺和干骺端
⑴X线?①骨松质中出现一局限性类圆形、边缘较清楚的骨质破坏区。②邻近无明显骨质增生现象。③在骨质破坏区有时可见 “泥沙”状死骨。④早期即可见骨质疏松现象。⑤病灶可破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织而形成瘘管。 ⑵CT?①可显示低密度的骨质破坏区、多数小斑片状死骨。②结核性脓肿密度低于肌肉，增强后其边缘可有强化。 ㈡脊椎结核?
⑴X线?①以腰椎多见。②好累及相邻的两个椎体，附件较少受累。③骨松质破坏，椎体塌陷变扁或呈楔形。④椎间隙变窄，甚至消失和椎体互相嵌人融合而难于分辨。⑤脊柱常后突变形。⑥椎旁冷脓肿：腰大肌脓肿、椎旁脓肿、咽后壁软组织增厚。
⑵CT?①显示椎体及附件骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于平片。②可显示椎体塌陷后突致椎管狭窄。③结核性脓肿呈液性密度，增强后有环形强化。④可发现椎管内硬膜外脓肿。
⑶MRI?①骨破坏区及周围骨髓水肿T1WI呈低信号，T2WI为高信号。②椎间盘受累可见椎体终板破坏、椎间隙变窄和T2WI上椎间盘信号增高。②结核性脓肿在T1WI上呈低信号、在T2WI上呈高信号，增强后脓肿壁可强化。③对脓肿部位、大小形态和椎管内侵犯的显示优于平片和CT。 ★化脓性骨髓炎– ㈠急性化脓性骨髓炎?①不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨。②以骨质破坏为主，但修复与骨质增生已开始。 ㈡慢性化脓性骨髓炎?①明显的修复：骨破坏周围有骨质增生硬化现象，骨膜的新生骨增厚，骨内膜增生，骨髓腔变窄。②仍可见骨质破坏和死骨。
★骨巨细胞瘤–以20~40岁为常见。好发于骨骺板已闭合的四肢长骨，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见。 ㈠X线?①常侵犯骨端，直达骨性关节面下。②多数为偏侧性破坏，边界清楚。③局部骨骼常呈偏侧性膨大，骨皮质变薄。④内无钙化或骨化致密影。⑤邻近无反应性骨增生，边缘亦无骨硬化带。
㈡CT?①骨端囊性膨胀性骨破坏，骨壳基本完整但多数可有小范围的间断。②交界部多无骨增生硬化带。③内缘多呈波浪状骨嵴。④骨破坏区内为软组织密度影，无钙化和骨化影。
㈢MRI?①肿瘤在T1WI上呈低或中、在T2WI上呈高信号。②坏死囊变区在T1WI上信号较低而在T2WI上呈高信号。③瘤内出血在T1WI和T2WI上均为高信号。④液–液平面在T1WI上常下部信号高于上部，在T2WI上则相反。⑤肿瘤内有含铁血黄素沉积区则在T1WI和T2WI上均为低信号。
★骨肉瘤–11~20岁常见。好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。 ㈠X线? ⑴成骨型?①以瘤骨形成为主，明显时可呈大片象牙质变。②骨膜增生较明显。③软组织肿块中多有肿瘤骨。④肺转移灶密度多较高。
⑵溶骨型?①以骨质破坏为主，呈不规则斑片状或大片低密度区，边界不清。②形成骨膜三角。③软组织肿块中大多无新骨生成。④易引起病理性骨折。
⑶混合型?①成骨与溶骨的程度大致相同。②常见程度不等的骨膜增生。
㈡CT?①较平片敏感，分布在骨破坏区和软组织肿块内。②CT能很好显示肿瘤与邻近结构的关系及在髓腔的蔓延范围。③增强扫描肿瘤的实质部分(非骨化的部分)可有较明显的强化。
㈢MRI?①骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI上均为低信号影。②大多数骨肉瘤在T1WI上为不均匀的低信号，而在T2WI上为不均匀的高信号。③肿块外形不规则，边缘多不清楚。
★转移性骨肿瘤–常在中年以后发病。多见于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。 ㈠X线? ⑴溶骨型?①发生在长骨骨干或邻近的干骺端。②骨松质中多发或单发虫蚀状骨质破坏，骨皮质也被破坏，一般无骨膜增生。③常并发病理性骨折。④椎体广泛性破坏，被压变扁，但椎间隙保持完整，椎弓根多受侵蚀、破坏。
⑵成骨型?①多系生长较缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的转移。②高密度影，居骨松质内，呈斑片状或结节状，密度均匀，骨皮质多完整，多发生在腰椎与骨盆。③常多发，境界不清。④椎体不压缩、变扁。 ⑶混合型?兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。 ㈡CT? ⑴溶骨型?松质骨或(和)皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块。
⑵成骨型?松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应。 ㈢MRI?在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，脂肪抑制序列可以清楚显示。
★良、恶性骨肿瘤鉴别–①生长情况 ②局部骨变化 ③骨膜新生骨 ④周围软组织变化：
㈠良性?①生长缓慢，无转移；②膨胀性骨破坏，边缘锐利，与正常骨界限清晰，骨皮质变薄、膨胀、保持连续性；③无骨膜新生骨，病理骨折后可有Codman三角；④不侵及邻近组织，但可引起压迫移位，多无软组织肿块影。 ㈡恶性?①生长迅速，可转移；②浸润性骨破坏，边缘不整，病变区与正常骨界线不清，累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损；③出现骨膜新生骨，有Codman三角；④形成骨外肿块，与周围组织界线不清。 ★类风湿性关节炎–
㈠X线?①关节软组织梭形肿胀。②关节间隙早期因关节积液而增宽，待关节软骨破坏，则变窄。③关节面骨质侵蚀多见于边缘。④骨性关节面模糊、中断，软骨下骨质吸收囊变。⑤关节邻近的骨骼发生骨质疏松，病变进展则延及全身骨骼。⑥膝、髋等大关节可形成滑膜囊肿向邻近突出。⑦晚期可见四肢肌萎缩，关节半脱位或脱位。⑧跟骨后下缘皮质既有表浅的侵蚀，又有边缘不规则的骨赘增生。
呼吸系统正常影像
肺实质?具有气体交换功能的含气间隙。
肺间质?分布于支气管、血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下的支架组织。 ★肺正常影像–
㈠肺野?含有空气的肺在胸片上所示的透明区域。 ⑴表现?两侧对称，上下、呼吸有别。
⑵分区?内、中、外三带和尚、中、下三野。
㈡肺门?2~5前肋间，左比右高1~2cm。组成为PA、PV、支气管、LN、N及结缔组织，主要为PA、PV。
⑴右肺门?①上部：上肺A、V、B，外缘为上叶后V或上肺V后下干。②下部：右下肺A。③肺门角：上下部相交形成的一钝角。
⑵左肺门?①上部：左PA弓、左上叶B、A、V。②下部：左下PA。 ⑶侧位?呈“逗号”，前为上PV干、后上为左PA弓、尾为PA。 ㈢肺纹理?自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。 ⑴组成?PA、PV、B，主要是PA及其分支。
⑵特点?自肺门向外围延伸，随血管逐级分支而逐渐变细。
㈣肺小叶?①具有纤维间隔的最小肺组织单位。②直径1~2.5cm。③分出3~5支终末细支气管。
㈤腺泡?①每支终末细支气管以远的肺结构。②直径4~7mm。③腺泡实变是X线上能识别的最小肺实质单位。
医学影像学-X线、CT、MRI
