?医养结合服务中心(康乐园)
养老服务协议
目录
第一条 入住条件及程序
第二条服务项目及质量标准
第三条体检
第四条收费
第五条甲方的权力、义务
第六条乙方的权力、义务
第七条丙方的权力、义务
第八条协议的变更和解除
第九条违约责任
第十条特别约定
第十一条免责条款
第十二条协议期限
第十三条纠纷的解决方式及管理
第十四条通知
第十五条其他约定
第十六条未尽事宜
第十七条生效
第十八条协议附件
甲方（医养结合服务机构）：医养结合服务中心(康乐园)
法定代表人：
地址：
电话：邮编：
邮箱：网址：
乙方（入住老人）姓名：_________ 性别：_________出生年月日___________
身份证号码：________________________________________________________
家庭地址：__________________________________________________________
丙方（付款义务人，包括但不仅限于乙方法定赡养义务人、监护人、其他亲属、
原单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人。）
丙方为个人的，填写：
姓名：_________ 性别：_________与乙方的关系：_______________________
身份证号码：________________________________________________________
家庭地址：__________________________________________________________
工作单位：__________________________________________________________
办公地址：______________________邮政编码：__________________________
通讯地址：______________________邮政编码：__________________________
办公电话：______________________家庭电话：__________________________
手机号码：______________________邮箱：______________________________
丙方为单位的，填写：
单位名称：__________________________________________________________
法定代表人（或负责人）：____________________________________________
通讯地址：_______________________邮政编码：_________________________
联系人：_________________________手机号：___________________________
办公电话:________________________邮箱：_____________________________
鉴于:
1、甲方是政府兴办依法成立的医养结合服务机构，能够提供居住、生活照料、 膳食、精神、心理支持、医疗、养生、保健等一系列养老服务；
2、乙方、丙方经实地考察，自愿决定乙方入住甲方，接受甲方提供的养老服务， 并自愿向甲方支付相应费用；
3、丙方同意作为乙方履行本协议项下付款义务的担保人和连带责任人，担保期 限本协议生效之日起到本协议终止或解除之日止；
4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本协议项下的相关事务，丙方对此表示同意；
5、丙方作为乙方的监护人，应承担监护人的责任和义务。
甲、乙、丙三方就乙方入住甲方一事，本着诚实信用、协商一致的原则，达成以下协议条款，供各方遵照履行：
第一条乙方入住的条件及程序
l、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病、无暴力倾向且适宜过集体生活者。 2.入住程序：
(1)乙方、丙方(个人)提供合法的身份证明及复印件（身份证及户口本)，丙方 是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件和愿意为乙方提供 担保和监护的证明，作为本协议的(附件1)。
(2)乙方应向甲方提供乙方在本协议签署前30天内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》，（体检项目包括：三大常规+OB、心电图、胸正位片、CEA、AFP、HIV、HCV、RPR等，根据老人身体状况进行检查）。
该检查报告为本协议(附件2)，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。 (3)乙方为本人或丙方如实完整的陈述乙方的健康状况，由甲方医生记录成《住养长者健康评估表》，乙方及丙方核对后共同签字作为本协议（附件3)，该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病及心理、精神状况、自理能力等内容。
(4)甲方根据乙方提供的《体检报告》及对乙方的身体状况进行入住前初次综合测评，初步确定乙方的自理能力、护理等级等，根据初次评估结果，填写《入住老人服务选项确定表》(附件4).确定服务项目、生活护理等级及其费用。 乙方、丙方对上述甲方所作的自理能力测评及护理等级评估结果表示认可。 (5)符合上述情况的，填写《入住基本资料》(作为本协议附件5)。
第二条服务项目及服务标准
1、依据甲方所公示的服务项目及服务标准执行。
2、甲方根据《入住老人服务选项确定表》(附件4)为乙方提供相应服务。
3、乙方如需增加其他服务项目，在甲方条件许可的情况下，由双方协商签署补 充协议确认。
第三条体检
甲方每年组织入住老人进行一次体检，乙方应参加，费用自负。
乙、丙方应配合甲方安排的体检工作。
第四条收费
1、养老服务费用
（1）甲方提供商各种养老服务项目的收费见甲方收费标准。
（2）根据本协议第一条、第二条乙方所选择的服务项目和甲方的收费标准，乙 方入住甲方的养老服务费用为每月________元、该费用包括床位费_________元，普通(基本)护理费_________元。
(3)乙方伙食由甲方代办包伙，每月伙食费__________元。
（4)乙方接受甲方医疗机构服务产生的医疗费(含临床护理)，根据《三明市 医疗机构医疗服务价格》收取费用。
(5)乙方或丙方应在每月10 日前向甲方缴纳以上及其它约定的各项费用，如 遇国家法定长假时间顺延。乙方也可与甲方协商按其它约定方法缴纳费用，在本协议第十五条其它约定中注明。
(6)正常协议解除结算标准：不足一个月按天计算(每月按30天平均). 2、押金(包括入住押金和医疗备用金)： (1)乙方、丙方应于签约时向甲方缴纳_____________元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约会、赔偿金、医疗备用金等，用于乙方突发急 病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。
(2)协议期限内押金有动用，乙方、丙方应及时补足，押金不足__________元，甲方应通知乙方、丙方，乙方、丙方应在接到通知之日起10 日内补足。
（3）入住押金和医疗备用金不计利息，甲方不得挪作它用，在协议到期或协议终止时，扣除相关费用后应于协议终止的同时返还乙方或丙方。
3、意外伤害保险，甲方建议乙方参加团体人身意外伤害保险，费用自理。
第五条甲方的权利、义务
1、甲方的权利
(1)按照本协议约定收取相关费用；
(2)按照公示的服务项目及服务标准，为乙方提供服务；按照公示的管理制度， 对乙方进行管理；
(3)为了乙方的健康和安全，甲方按照入住老人的身体状况和自理能力实行分 区管理。甲方有权根据乙方的身体状况、自理能力或所需服务项目变化情况调整乙方入住相应的服务区和房间及相应服务费用：
(4)甲方有权根据乙方身体状况、生活自理能力的变化，评估确定和变更乙方 的护理服务级别及相应的服务收费；
(5)为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时 采取积极措施。
2、甲方的义务
(1)按协议约定向乙方提供符合服务标准的养老服务；
(2)据协议约定提供各项服务设施，确保养老服务设施正常运行； (3)在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严； (4)在条件许可的情况下，尽量满足乙方调整居住房间的要求；
(5)允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；
(6)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。
第六条乙方的权利、义务
1、乙方的权利
(1)按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务； (2)对甲方的服务有批评建议的权利；
(3)在甲方条件许可的情况下，有权要求在相应护理级别和服务区内调整房间， 甲方应尽量满足； 2、乙方的义务
(1)入住时要根据本协议要求的内容，如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；
(2)入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，爱护和正确使用甲方提供的各项 服务设施；人为或使用不当造成甲方设施损坏或管道堵塞的，乙方应承当赔偿责任和相关费用。
(3)应自觉遵守国家的法律法规和社会公德，与其他入住老人和谐相处； (4)按时足额缴纳养老服务费等相关费用，对偶发性费用如治疗、急救费用等 应及时结清。
(5)在入住甲方期同不得携带大额现金、存折、金银珠宝等贵重物品，否则造 成损失甲方不予负责。
(6)禁止携带和使用电炉、电炒锅、电热杯、电热杯、电热棒（板）、燃气灶具、电热毯、电暖器等或其它类似危险电器；严禁在室内使用明火、燃烟蚊香、供奉神位、烧香焚纸等；严禁携带其它危险品和易燃易爆品及宠物入住甲方。禁止携带使用火机、火柴、刀、剪、绳索等类似危险物品。
乙方自带其它电器，须向甲方提出书面申请，经甲方同意，并按甲方指定位置安装后方可使用。因使用自带电器造成的伤害甲方不负责任。
(7)禁止在卧室内及公共活动场所吸烟，严禁老人在床上吸烟，吸烟需到指定 吸烟点吸烟。
第七条丙方的权利
1、丙方的权利
(1)对乙方的身体健康和享受服务的情况有知情权； (2)对甲方的服务有批评建议的权利；
(3)在甲方条件许可的情况下，有权要求调整乙方房间，甲方尽量满足； (4)对乙方有探视权；
(5)经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代理乙方主张权利。
(6)丙方有权指定医院作为乙方急救医院，但与指定医院的联系工作丙方自 行负责。
2、丙方的义务
(1)入住前如实向甲方陈述乙方的家庭成员、既往病史等基本情况，不得隐瞒 (2)应经常与乙方进行沟通，尽量满足乙方的精神需求，每月探视乙方不少于 2次，有原因不能按月来探视的，应及时联系甲方，说明事由，丙方有配合协助甲方做好对乙方服务工作的义务
养老服务协议
