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第一章 等级医院评审相关政策………………………………………………1 第二章 等级医院评审方式………………………………………………………2 第三章 如何快速的准备等级医院评审……………………………………3 第四章 员工如何应对检查………………………………………………….. ….5 第五章 全院员工要重点记忆的内容………………………………………….9 一、医院文化与医院管理…………………………………………………………………..9 二、患者安全目标………………………………………………………………………………14 三、重要应急处理………………………………………………………………………………23 （一）消防安全与火灾应急处理……………………………………………………23 （二）停电应急处理……………………………………………………………………….24 （三）氧气故障应急处理……………………………………………………………….25 （四）停水应急处理……………………………………………………………………….25 （五）信息系统故障应急处理……………………………………………………….26 （六）大规模伤员应急处理流程图……………………………………………….27 四、各部门重点内容………………………………………………………………………..28 （一）质量管理办公室重要事项…………………………………………………..28 （二）医务科重要事项………………………………………………………………….29 （三）医院感染管理科重要事项…………………………………………………..39 （四）护理部重要事项…………………………………………………………………..47 （五）医保办重要事项…………………………………………………………………..52 （六）门诊办公室重要事项…………………………………………………………..53 （七）科教科重要事项……………………………………………………………….....57 （八）设备科重要事项…………………………………………………………………..65 五、模拟检查重要事项…………………………………………………………………….67 第六章 医院公开项目…………………………………………………………....71
附件一：重要电话号码………………………………………………………………73 附件二：节选常见危急值…………………………………………………………..75
第一章 等级医院评审相关政策
一、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员
医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义
（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章 等级医院评审方式
一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。
二、检查方法：
1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。
2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。 （1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。
（2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。
（3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。
第三章 如何快速的准备等级医院评审
一、认真学习等级医院评审标准
《浙江省综合医院等级评审标准》分设一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。各申报医疗机构在一类指标通过的同时，二三类指标达标率必须在90%以上，方具备所申请等级医疗机构的资格。
二、理解等级医院检查的方法
三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。 评审内容得分=该项各“检查要点”得分总和/“检查要点”数
1.带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的循环管理法则进行评价。具体记分方法如下：
3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进； 2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施； 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；
0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。 2.无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法： 3分：优； 2分：良； 1分：中； 0分：差 三、获取等级医院评审信息的渠道
1.《浙江省综合医院等级评审标准》及《医院等级评审检查细则》已下发各科室。也可加入医院迎检办QQ：---------------、QQ群：--------------下载电子文稿。
2.医院的各项规章制度及流程见各科室邮箱或科室联络秘书邮箱。
3.请关注等级医院评审专栏上面的各类信息（通知、制度、标准、表格下载）。
4.对等级医院评审有不明白的地方可随时询问医院迎检办工作人员或相关职能科室。迎检办办公室：血站（食堂三楼）会议室，电话：-------------
第四章 员工如何应对检查
一、如何应对检查者得提问：
1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、模拟案例的检查应对：
1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。
3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。
4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。
5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。
6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。
7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。
9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。
11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
三、如何应对评审专家的文件审查：
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。
四、迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。
第五章 全院员工要重点记忆的内容
一、医院文化与医院管理 （一）医院文化
1.医院愿景：共建政府放心、群众相信、员工安心的和谐医院 2.核心价值观：患者与服务对象至上 3.使命：科技创新，服务大众 4.服务理念：（1）精益求精，服务人民
（2）给予病人真诚、信心和关爱 （3）还您健康，给您满意
5.任务：承担大型公立医院的社会责任与使命；作为温州医学院的附属医院，致力于成为优秀附属医院。主要任务为本市乃至周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。
（二）医院管理
1.病历中需知情告知的内容
（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。 （7）入院72小时内。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）200元以上材料使用的知情告知。 （10）病重、病危通知。 （11）重危病人诊疗转运前。 （12）输血、手术备血前。
（13）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
2.病历检查中扣5~10分要点总结共计13项
（1）入院录完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 （2）首次病程录完全拷贝入院录内容，扣5分。 （3）打印病历无执业医师签名扣5分（首次病程录）。 （4）缺主治医师48小时内查房记录，扣5分。 （5）上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分。
（6）手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。
（7）非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名，重要部分扣5分，可累计扣分。
（8）病重患者须有病重知情告知记录，缺扣5分/次。 （9）二助及以下医师书写手术记录的扣5分。 （10）缺死亡病例讨论记录扣5分。
（11）对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次。
（12）修（补）正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。 （13）主要诊断依据不充分，扣3~5分
3.病历检查中扣10分及以上要点总结共计21项
（1）入院记录无书写者或执业医师签名的各扣10分。 （2）入院记录不按时完成的扣10分。
（3）非执业医师书写或未在入院后8小时内完成首程，扣10分。 （4）危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。 （5）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。 （6）缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。
（7）有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。 （8）放化疗、大剂量（甲基强的松≥500mg/天）或疗程﹥5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。
（9）病危患者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。 （10）自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。 （11）术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。 （12）缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。
（13）手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分，无各扣10分。 （14）缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。
（15）无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。
（16）急会诊1次未按时扣10分。
（17）输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。
（18）出院（死亡）记录未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。
（19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。
（20）发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。
（21）病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。 4.病程记录中需关注的环节
（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依。 （2）入院48小时内有上级医师查房记录。
等级医院评审应知应会手册
