颈椎病病例分析
入 院 记 录
姓 名： 职 业:
性 别: 工作单位：
年 龄： 联系人: 民 族： 电 话： 婚 姻： 联系地址:
籍 贯: 病史陈述者：
住 址： 入院日期:
发病节气: 记录日期：
主 诉:颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。
现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于２月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木,未予重视,休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解,双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MＲI提示:C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院,门诊以“颈椎病”收住本科.刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限,双上肢下垂时麻木症状加重,平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重,休息后缓解,双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红,苔白，脉细数。...感谢聆听...
既往史:否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详.有肝炎病史2年.
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个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史.
婚育史:适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：
体 格 检 查
Ｔ:３6.５℃ P：74次／分 Ｒ:20次／分 BP：1１0／80ｍｍＨg
发育正常，营养中等，自动体位,查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血,巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆,直径3mｍ,对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛.鼻外形正常，无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿,伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝—颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见,触无震颤，心界不大，心率７４次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。...感谢聆听...
右界肋左界（cm） 间 （cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3。５ 3 Ⅳ 5 ８ - 2 - / 3...谢阅...
Ⅴ (左锁骨中线距胸
骨中线为8cm）
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及,Muｒphy’s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性,肝、双肾区无叩痛；肠鸣音４次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 ...感谢聆听...
专科检查:颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬,颈椎活动轻度受限，颈４—颈6棘间压痛（+），颈3－颈6棘旁两侧压痛(+)，叩击痛（-),双侧椎间孔挤压试验(-），叩顶试验(—）,臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（＋）,旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（－），余病理反射未引出。...感谢聆听...
辅助检查:颈椎正侧位片提示:颈椎退行性改变.颈椎MＲＩ片提示：C6-7椎间盘轻度突出。 初步诊断:
中医诊断：项痹
气滞血瘀 西医诊断: 颈椎病
（混合型） 师签名:
医
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颈椎病病例分析(最新知识点)
