1、建设项目环评资料登记表 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通信地址 建设地点 建设性质 占地面积 （平方米） 总投资 （万元） 投产日期 新建 改扩建 技改 补办 联系电话 联系电话 行业类别及代码 建筑面积 （平方米） 年工作日 投资比 例 天 手机 手机 邮编 环保投资（万元） 年 月 2、医院的概况 （涉及本次环评的内容需写情况） 2.1占地面积、建筑面积、绿化面积、总投资 2.2设置的科室
2.3床位数、预计每日就诊人数、预计住院人次；医院工作人员数、年工作天数、每日工作班制。
2.4医院各建筑名称、层数、各层设置的功能，分别列表说明，如表1。
表1 **楼功能
楼层 一层 二层 三层 四层 功能/科室 建筑面积 五层 2.5列出主要医疗设备名称及数量（表2所列设备为参考）。
表2 项目主要设备一览表
名称 伽玛刀 核磁共振成像仪（MRI） 全身CT 头部CT 数量 名称 500 mA X光机 800 mA X光机 碎石机 彩色多普勒成像仪 自动生化分析仪 血液透析机 血液透析机 数量 心电图机 离心机 静脉切开机 灌肠机 ******* 高压灭菌设备 洗衣机 2.6医院的各噪声源，填写下表， 设备名称 中央空调 各类水泵 各类风机 救护车
2.7医院主要化学试剂使用情况 序号 化学剂名称 用途 年用量 数量 位置 2.8医院的停车位数量
2.9现在医院有几个厨房，几个炒炉，油烟的处理设施，用天然气还是液化石油气。 2.10是否设置备用发电机。若有，给出台数、功率，一年使用多少时间，放置的位置，尾气处理设施。
2.11是否设置锅炉。若有，提供锅炉吨数、燃料用量、锅炉房位置。 2.12医院用水量（可根据每月水费单统计）
3、医院污染物产生情况
3.1医院的年废水量，处理工艺（流程图），处理设施，位置，日处理量 3.2废水的排放去向
3.3废水采用的消毒方法、什么消毒剂。 3.4医院的各固废，填写下表
名称 产生数量 t/a 医院透析中心产生的废透析膜及残留物 检验科产生的检验废液 其他医疗垃圾 污水处理站污泥 食堂废油渣 3.5可行性研究报告、工程设计资料、废水/废气/噪声监测报告、《医疗废物医院内运送、暂时贮存制度》等，这些资料有则提供。
4、需提供的图件：
4.1卫星地图上标示医院的红线范围，写明医院的四至情况。
4.2医院平面布置图，标示各建筑物（如门诊楼、住院楼、宿舍、职工食堂、洗衣房、消毒房等）、生活垃圾收集设施、危废暂存点、备用发电机房、锅炉房、污水处理站、地下车库排气口、其它废气排放口、事故应急池的位置。 4.3医院的现场图片
5、需提供的附件： 5.1营业执照
5.2医疗机构许可证、同意设置医院的批复 5.3医疗废物集中处理合同书
5.4医院的立项文件、土地证、规划证等资料、场地租赁合同。
暂存点位置 处理方式/什么单位回收
医院环评资料收集清单
