院感监测与质控管理
抽查类别序号检查项目主要依据检查地点及内容检查对象及方法123主要依据：《医院感染管理办法》（2006版），《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》院感部门参与医院的医疗及护理质量与安全管理工作，医院感染管(国卫办医函〔2019〕480号)，《医院感染预感染管理处在管理方案中有职责内容体现，并有落实理能力防与控制评价规范》（WS/T592-2018），检查2019年前二个季度多部门参与院感相关工作情况2017年国家卫生计生委新颁布的《医疗机构（抗菌药物管理工作会议、多重耐药菌联席会议、环境环境表面清洁消毒技术规范》等10个行业规物表保洁工作会议等记录）范医管局要求的院感制度的规范（7项：医院感染暴发报告及处置管理制度、医务人员职业防护制度、医院感染监测制度、医务人员手卫生制度、清洁消毒灭菌管理、传染病信息报告管理制度、传染病预检分诊工作制度）4针对国家卫健委通报2起医院感染事件（2019年江苏省东台市血液透析患者感染事件，广东省佛山市新生儿感染事件），医院自查整改落实情况开展监测数据分析、总结，定期进行数据公开，向有关部门反馈利用监测数据开展院感过程管理中院感专职人员在诊断、上报、控制方面与临床进行互动和有效沟通，建立工作机制管理利用监测数据进行院感管理取得成效，实现感染率的下降或者感染风险的控制，至少举出一个案例加以说明医院有相关呼吸道传染病的隔离制度，应包括以下要素：有各部门（临床科室、微生物室、医院感染管理部门、疾控部门、医务处、护理部等部门）的职责及相关管理制度主要依据：《医院感染管理办法》（2006版），《国家卫生健康委办公厅关于进一步呼吸道传染医用防护用品储备，应包括：防护服、隔离衣、口罩、重点科室和加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》病管理手套等，并有不同型号和使用说明，便于医务人员随时环节的院感(国卫办医函〔2019〕480号)，使用；同时对医务人员进行相关培训。（发热门诊或急管理2017年国家卫生计生委新颁布的《医疗机构诊、儿童查隔离门诊）环境表面清洁消毒技术规范》等10个行业规范从急诊、呼吸科、感染性疾病科等科室抽查1名医生和1名护士穿脱防护用品，依照《医院隔离技术规范》中防护用品穿脱方法考核手卫生执行随机抽查6名护士/医生操作后手卫生依从性和正确情况情况（抽查科室含血液透析室）呼吸科、急诊科、感染性疾病科设有呼吸道传染病的应急隔离病房/室5抽查项目367主要依据：《医院感染监测规范WS/T312-2009》，《医院感染管理信息化系统基本功能规范》(WS/T547-2017)院感数据利备检资料：用①数据监测及信息化建设②监测信息反馈③疑似暴发处理及上报④应急预案及演练89101112院感监测与质控管理
抽查类别序号检查项目主要依据检查地点及内容检查对象及方法评价涉及项目总得分（评价涉及项目满分 分）说明：1.每家医院评价时，从1-5大项中，现场抽签选定其中1个大项进行评价。 2.每个检查项目的得分项必须填写分值。其中：受评医院不涉及该项的，得分项计“0”分；受评医院涉及该项的，得分项计“1-4”分
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