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中华消化外科杂志２０２０年１１月第１９卷第１１期 ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０２０，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．１１
·菁英论坛·
腹腔镜袖状胃切除术后胃漏的预防与治疗策略
丁睿１ 薛跃进２ 杨雁灵１ 陶开山１
１
空军军医大学西京医院肝胆外科，西安 ７１００３２；２陕西省新安中心医院普通外科，
西安 ７１００４８
通信作者：杨雁灵，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｇｙｌｆｍｍｕ＠１６３．ｃｏｍ 症和 ２【摘要型糖尿病等肥胖相关并发症效果显著】 腹腔镜袖状胃切除术（ＬＳＧ）被证实治疗肥胖
，且手术流程相对简单，近期和远期并发症较少，近年来应用逐渐增多。随着国内更多的医院开展ＬＳＧ，其并发症的相关报道也逐渐增多。胃漏、出血、胃腔狭窄是ＬＳＧ最常见的并发症，其中胃漏处理较为棘手，如果诊断不及时或治疗方式不当将给患者带来严重后果。笔者结合目前ＬＳＧ后胃漏临床治疗进展和团队实践经验 ，总结并探讨此类患者预防与治疗的临床经验。
【关键词】 除术肥胖症； ； 胃漏２型糖尿病； 臭氧液
； 腹腔镜袖状胃切 基金项目：陕西省科技厅重点研发计划０８２）；（２０１８ＺＤＸＭ?ＳＦ?
类重点项目空军军医大学西京医院定额补助探索（ＸＪＺＴ１９Ｚ２９）
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１５６１０?２０２００９２９?００６３９
Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｓｃｏｐｉｃａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｉｃｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒｌａｐａｒｏ?Ｄｉｎｇ１
Ｒｕｉｓｌｅｅｖｅ，Ｘｕｅｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ
１Ｙｕｅｊｉｎ２，ＹａｎｇＹａｎｌｉｎｇ１，ＴａｏＭｅｄｉｃａｌＤｅｐａｒｔｍｅｎｔＧｅｎｅｒａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ，Ｘｉ′ａｎＳｕｒｇｅｒｙ７１００３２，，ＸｉｊｉｎｇＫａｉｓｈａｎ１ＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＡｉｒｆｏｒｃｅＸｉ′ａｎＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｈａａｎｘｉＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＸｉｎ′ａｎ；２ＣｅｎｔｒａｌＤｅｐａｒｔｍｅｎｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆ，Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ７１００４８，１６３．ｃｏｍ
ａｕｔｈｏｒＣｈｉｎａ
：ＹａｎｇＹａｎｌｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｇｙｌｆｍｍｕ＠ ｔｏｍｙ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｉｔｉｓｐｒｏｖｅｎｔｈａｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｏｔｈｅｒ（ＬＳＧ）ＬＳＧｏｂｅｓｉｔｙ?ｒｅｌａｔｅｄｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ｆｏｒｏｂｅｓｉｔｙ，ｔｙｐｅｓｌｅｅｖｅｇａｓｔｒｅｃ?
Ｔｈｅ２ｓｕｒｇｉｃａｌｄｉａｂｅｔｅｓｐｒｏｃｅｄｕｒｅｍｅｌｌｉｔｕｓａｎｄｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｉｓｒｅｌａｔｉｖｅｌｙＡｓｗｈｉｃｈｓｉｍｐｌｅ，ｈａｓｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｗｉｔｈｆｅｗｂｅｓｈｏｒｔ?ｔｅｒｍａｐｐｌｉｃａｔｅｄｏｒｏｆｉｎｌｏｎｇ?ｔｅｒｍｒｅｃｅｎｔｃｏｍ?ｉｔｓｍｏｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｈｏｓｐｉｔａｌｓｈａｖｅｉｎＣｈｉｎａｇｒａｄｕａｌｌｙｃａｒｒｙｏｕｔｉｎｃｒｅａｓｅｄ．ＬＳＧ，ｔｈｅｙｅａｒｓ．Ｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｓｏｆｇａｓｔｒｉｃｄｉｆｆｉｃｕｌｔｃａｖｉｔｙｓｔｅｎｏｓｉｓ．ｏｆＬＳＧｉｎｃｌｕｄｅＡｍｏｎｇｔｈｅｍ，ｇａｓｔｒｉｃｇａｓｔｒｉｃｌｅａｋａｇｅ，ｌｅａｋａｇｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｉｓａａｎｄｓｅｒｉｏｕｓｉｎｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓｐｒｏｂｌｅｍ，ａｎｄｔｏｕｎｔｒｅａｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ．ｏｒＢａｓｅｄｉｍｐｒｏｐｅｒｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｃｕｒｒｅｎｔｃａｎｍｏｒｅｐｒｏｇｒｅｓｓｂｒｉｎｇｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｉｃｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒＬＳＧａｎｄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｔｈｅａｕｔｈｏｒｓｓｕｍｍａｒｉｚｅａｎｄｄｉｓｃｕｓｓｅｔｈｅｐｒａｃｔｉｃａｌｃｌｉｎｉｃａｌ 【Ｋｅｙｏｆｗｏｒｄｓｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ】 Ｏｂｅｓｉｔｙ；ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔＴｙｐｅ２ｏｆｄｉａｂｅｔｅｓｓｕｃｈｐａｔｉｅｎｔｓ．
ｍｅｌｌｉｔｕｓ；
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ｉｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ０８２）；ＳｈａａｎｘｉＰｒｏｖｉｎｃｅ（２０１８ＺＤＸＭ?ＳＦ?ｇｏｒｙＫｅｙＰｒｏｇｒａｍｏｆＤｉｓｃｏｖｅｒｙＣａｔｅ?ＨｏｓｐｉｔａｌｗｉｔｈＦｌａｔＲａｔｅＡｌｌｏｗａｎｃｅｏｆＸｉｊｉｎｇ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１５６１０?２０２００９２９?００６３９
（ＸＪＺＴ１９Ｚ２９）
ｏｆＡｉｒｆｏｒｃｅＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ 数为 据统计６８５８７４，２０１６例，其中年全世界施行的减重代谢手术总９２??６％为首次手术，５３??６％为腹腔镜袖状胃切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｌｅｅｖｅｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ，
ＬＳＧ）［１］。２０１８年中国减重代谢手术中，袖状胃切除术的比例甚至达到６０％～７０％［２］。ＬＳＧ手术流程相对简单，减轻体质量、降低血糖效果确切，术后并发症发生率和远期并发症发生率相对较低，患者接受度较高。随着国内更多医院开展减重代谢手术，ＬＳＧ症由于没有及时发现和处置并发症的相关报道逐渐增多，导致严重后果，部分患者的并发，甚至引起死亡。胃漏、出血、胃腔狭窄是ＬＳＧ常见的并发症，其中胃漏处理较为棘手，如果治疗方式不当，常使漏口迁延不愈，影响患者生命质量。不同研究报道的ＬＳＧ后胃漏发生率差异较大，通常为０??７％～７％［３］。有研究结果显示：当ＬＳＧ作为可调节胃束带失败后的修正手术时，胃漏发生率可达１０％［４］２０１２。病例统计得出胃漏发生率为年国际袖状胃切除术专家组基于１??０６％［５］。１２如果术后０００余例能够及时发现胃漏，并通过冲洗引流使感染局限，同时辅以营养支持，患者常可以经保守治疗而痊愈。笔者结合目前ＬＳＧ后胃漏临床治疗进展和团队实践经验，总结并探讨此类患者诊断与治疗的临床经验。
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１ ＬＳＧ后胃漏的定义及分类
漏出 手术后消化道漏是空腔脏器内容物自手术切缘
，漏出物积聚在周围组织形成感染甚至脓肿，当脓肿进一步穿透皮肤、膈肌等排泄而出，继而形成窦道，此时称为瘘［６］。ＬＳＧ后胃漏可以根据发病时间、临床表现、泄漏部位、影像学表现以及其他因素进行分类。２０１２年国际袖状胃切除术专家组共识根据发病时间，将术后１周之内发生的胃漏称为急性胃１２漏，术后２～６周发生的胃漏称为早期胃漏，术后７～
的胃漏称为慢性胃漏周发生的胃漏称为晚期胃漏［５］。根据胃漏临床表现和扩，术后１２周后发生散情况，可将胃漏分为２个类型：Ⅰ型（或亚临床型）为局部性渗漏，消化液没有扩散到腹腔或胸膜腔，且无全身性临床表现，常容易治疗。Ⅱ型为消化液扩散到腹腔或胸膜腔的漏，此型可导致严重的或全身性的临床表现。根据胃漏的影像学检查结果结合临床表现，还可将其分为３个类型：Ａ型为微穿孔胃漏Ｂ，此型没有特异临床表现，且无影像学证据；表现型为可通过影像学检查发现的胃漏；Ｃ型同时具有临床表现和影像学证据，但没有临床［７］ 部分发生于胃后壁 胃漏发生的主要位置是残胃的切割闭合线。，还有极少数无法定位。根据胃，少漏位置Ｓａｋｒａｎ等，可分为近端胃漏、中部胃漏和远端胃漏。［８］４４的研究结果显示：２８３４例ＬＳＧ患者中，中部胃漏例术后出现胃漏、３例为远端胃漏，其中３３、２例为近端胃漏例为胃后壁漏、、３３例为例无法具体定位ＬＳＧ患者中。，１１５Ｆｒｅｚｚａ例出现胃漏等［９］的研究结果显示，其中近端胃漏比例达：４８８８例８９％最常见。以上研究结果显示。此外，多项研究结果显示ＬＳＧ后胃漏以近端胃漏：近端胃漏中以胃食管结合部和残胃近端靠近Ｈｉｓ角处为最常见发生部位，这与该处胃壁薄弱、术中热损伤、血运差、压力集中等因素相关［９－１０］。２ ＬＳＧ后胃漏的病因及预防
原因叠加的结果 ＬＳＧ后胃漏的诱因复杂。笔者认为，：胃漏发生通常为多重ＬＳＧ后胃漏的相关危险因素主要包括以下几点。
２ ．１ 解剖因素
段 （３??肌层结构相对较厚的食管下段贲门区９０±０??８０）ｍｍ，贲门区（４??４５±０??３２）ｍｍ［食管下］与相对薄弱的胃壁［胃底区（２??３３±０??１４）ｍｍ］交界构成了胃食管结合部［１１－１２］。ＬＳＧ术中的胃切割线如果过于靠近胃食管结合部，可能使相对薄弱处的胃底、
胃壁钉合不严，引起胃漏。故切割胃底时应注意不能紧贴校正胃管，通常切割线距Ｈｉｓ角应＞１ｃｍ，完２??整保留贲门０ｃｍ，。笔者的经验是切割线距Ｈｉｓ角为１??５～
２ ．２ 果的保证 胃底的充分游离显露并切除是血运因素
并在切割后对切割线进行缝合包埋加强。。初学者游离胃底不充分，ＬＳＧ常导致胃底保后良好效留过多，残胃容积大，影响手术效果。但过度游离胃后壁并裸化Ｈｉｓ角，可能会影响胃底处的动脉供血及静脉回流，导致血运障碍［８］。尤其是在游离和裸化过程中，使用超声刀等电外科高能器械，产生的热损伤，也可能导致残胃闭合线附近的血运障碍。笔者提醒：在实际操作过程中，一定要避免超声刀的高温工作面长时间接触胃食管结合部组织导致热损伤。
２ ．３ 顺应性使胃腔内的压力与腹腔内压力相等 胃底和胃体是胃顺应性的主要构成残胃顺应性下降和残胃腔压力升高
，良好的胃。ＬＳＧ切除大部分胃体和全部胃底，势必严重影响残胃顺应性［１３］。不同于远端胃切除或全胃切除术，ＬＳＧ后幽门和贲门的结构和功能被完整保留，也会使残胃腔压力升高。当患者术后因药物不良反应、进食过早、胃肠道不全性梗阻等各种诱因出现呃逆、呕吐时，导致胃腔压力快速升高，超过胃切割闭合线的耐受程度，或超过胃食管结合部薄弱部位的耐受程度，即可诱发胃漏。在术中切割胃体时，不同术者会选择直径为３２～４８Ｆｒ的校正胃管，且多数选择＜４０Ｆｒ的校正胃管［８］。通常认为，术中选择直径较大的校正胃管可以降低残胃的压力并减少胃漏发生率，但直径较大的校正胃管是否因保留胃容积较大而影响减重效果≥４０，目前仍有争议。已有研究结果显示：校正胃管号组的残胃漏发生率为Ｆｒ型号组的残胃漏发生率为２??７６％［３］０??，并且选用５６％，＜４０３２Ｆｒ型Ｆｒ和４４Ｆｒ校正胃管两组患者的术后体质量下降比较，差异无统计学意义［１３］。目前《中国肥胖及２型
３６糖尿病Ｆｒ外科治疗指南（２０１９版）》建议选用３２～
非常重要胃管作为胃内支撑，优秀的管理团队可以对患者密切监督随。此外，患者术后饮食管理访，指导患者术后遵嘱进行过渡性饮食，防止过早进食半流质食物和普通食物，增加胃漏风险。笔者团４队要求患者术后２周内进食全流质食物，术后３～
后周进食半流质食物３个月进食低脂普通食物，术后２。个月进食松软食物术后２周起，每日水，术分摄入量≥２０００ｍＬ，蛋白质摄入量为６０～８０ｇ／ｄ，·１１５６·
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同时术后３个月内补充多种维生素和微量元素制剂，每日补充维生素Ｄ３０００Ｕ、钙元素１２００～１５００ｍｇ、铁元素１５０～２００ｍｇ、叶酸４００μｇ、维生素Ｂ１２１０００ｍｇ以及其他微量元素。２ ．４ 粘连的机械性梗阻 机械性因素包括远端胃体的狭窄或远处肠管因机械性因素
，也包括切割闭合器使用异常导致组织直接损伤。切割胃体时，应选用合适钉高的钉仓，击发切割前应保持＞１５ｓ的组织压榨时间，减２少切割后组织水肿［１４］。胃窦部切割的第１枪和第
大角度钝角枪之间靠近胃角切迹的位置应特别注意，避免此处狭窄［１５］。每一枪夹闭并切割２枪间呈时应注意使切割线靠近但非紧贴校正胃管，并且尽量保持胃体平展状态，避免用力牵拉，由此可防止切割线扭转或局部胃体因牵拉而狭窄。切割闭合器击发异常也可能导致切割线周围组织损伤引起胃漏。虽然有临床随机对照试验结果显示：切缘加固处理可明显降低术后出血和胃漏发生率，但目前是否应加强缝合切割线仍存在争议［１６］２．５ 超级肥胖症
。
有研究结果显示ＬＳＧ后胃漏的发生率高达：ＢＭＩ＞５０ｋｇ／３％ｍ２的超级肥胖症患者，［５］。这与患者腹壁更厚，网膜脂肪组织更多，显露困难，腹腔镜操作空间狭小等相关。由于操作困难更容易出现术中出血等情况，影响手术效果，笔者建议：对于超级肥胖症患者不可盲目追求减孔或单孔法手术，应酌情及时增加辅助操作孔，显露不清时切忌盲目操作，否则容易在游离胃底时损伤胃壁或造成出血。减重代谢手术并非美容手术，应在保证手术安全的情况下进行操作。
３ ＬＳＧ后胃漏的诊断与治疗现状
会导致患者出现广泛腹腔感染 ＬＳＧ后胃漏是较为棘手的并发症，甚至败血症，处理不及时、感染性休克、多器官衰竭等严重后果。术后胃漏患者的病死率明显高于无胃漏患者（３??７％比０??２％）［１７］。胃漏治疗的关键为早期发现，通畅引流，控制感染和营养支持 者多无明显症状 ＬＳＧ。
后Ａ型和，这可能与高Ｂ型胃漏或早期的ＢＭＩ相关Ｃ。型胃漏患心动过速是多数胃漏患者最早出现的临床症状，减重术后残胃漏的患者中６０％～８０％伴心动过速；部分患者还表现为呼吸急促、发热、左季肋区或左肩背部不适，此时部分患者仍然没有阳性腹部体征，如不重视以
上症状，常导致漏诊［１８－１９］。部分患者术后通气较晚，呃逆、呕吐严重，应特别注意观察是否伴有以上症状。因此，当患者术后出现心动过速、呼吸急促、发热，或者负压引流袋内出现气体和（或）泡沫样污浊引流液等情况，应考虑有胃漏可能，此时应及时进行相关检查。对于腹部Ｂ超和ＣＴ检查发现膈下、脾周的局部积液，腹部立位Ｘ线片检查可见膈下游离气体，实验室检查结果示ＷＢＣ计数、中性粒细胞百分比、Ｃ反应蛋白、降钙素原升高的患者，可口服亚甲蓝溶液或行消化道造影检查明确诊断ＬＳＧ中是否放置引流管尚无规范依术者习惯而定。目前笔者团队在ＬＳＧ中常规放置腹腔双腔或三腔引流，。管，术后７２ｈ拔管，有助于及时发现术后出血或胃漏，且利于发生胃漏后的腹腔冲洗及通畅引流。胃肠减压管对患者咽后壁的刺激常诱发呃逆等，这会加重残胃腔内压力，并且没有证据表明胃肠减压管能够减少术后胃漏发生 部聚积后将进一步向组织疏松处引流 如果胃漏发现不及时或引流不畅，故笔者团队不留置胃肠减压管，。，消化液在局扩散至腹腔甚至胸膜腔，将导致广泛积液甚至脓肿形成。此时患者可出现败血症、感染性休克等严重全身性临床表现ＷＢＣ。不畅等原因导致的腹腔感染、降钙素原等指标升高情况在愈合过程中，如果患者有反复持续发热，此时应及时行，应考虑局部引流，ＣＴＢ超、
刺置新的引流管持续引流等检查，如有腹腔积液，，应尽快行超声引导下穿可放置多根引流管进行腹腔持续冲洗，避免感染进一步加重。如果漏口周围引流不畅，还可以在胃镜下经漏口放置引流管，与腹腔引流管同时冲洗。此外，还应根据引流液培养的药物敏感性试验结果，及时调整抗菌药物的使用。多数感染可经通畅引流和使用抗菌药物得到控制。当腹腔感染无法控制或出现弥漫性腹膜炎等症状，应立即行腹腔镜探查或剖腹探查，切忌犹豫不决导致更严重后果。手术以清除腹腔感染性积液、腹腔冲洗、放置引流管为主，根据漏口局部组织情况酌情行漏口修补 疗手段 对，ＬＳＧ，包括内镜下钛夹夹闭和内镜支架置入术后胃漏患者术后再次发生胃漏的可能性较大，内镜治疗也是可选择的治。。
前者适用于较小的黏膜缺损或微小漏，必要时可以使用纤维蛋白胶等辅助材料，但组织水肿时效果不理想［１７］。后者采用覆膜支架可以同时起到封闭漏口和减轻胃腔狭窄降低胃内压的作用，患者可恢复进食，该手术可用于近端胃漏和中段胃漏。目前内镜支架置入术治疗胃漏的成功率为５０％～８４％，术中华消化外科杂志２０２０年１１月第１９卷第１１期 ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０２０，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．１１
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后通常需６～１０周愈合，手术主要并发症为支架移位、呃逆、胸骨后不适等［２０－２１］ 版 。
）》《建议中国肥胖及：单纯肥胖患者２型糖尿病外科治疗指南ＢＭＩ≥３２??５ｋｇ／ｍ２推荐手（２０１９
术治疗，２型糖尿病患者ＢＭＩ≥２７??５ｋｇ／ｍ２推荐手术治疗。此类高ＢＭＩ患者基础代谢率较正常体质量人群高，一旦ＬＳＧ后出现胃漏，将使代谢率进一步升高，需要摄取更多的热量、蛋白质等达到机体正氮平衡，促进创面愈合。ＬＳＧ后早期患者饮食受限，常无法经口摄入足够热量及蛋白质，故笔者建议：对于ＬＳＧ后胃漏患者，应尽早通过胃镜放置鼻饲营养管行肠内营养，并在此基础上辅助肠外营养，加速患者康复 后并发症 既往的研究结果显示。
，但发生胃漏的患者和没有发生胃漏的患：尽管胃漏是棘手的ＬＳＧ
者比较，两组术后１２个月和２４个月的多余体质量减轻百分比均没有显著差异３５??６８??４％５％±２５??比６０??１％９％比±６４??２２??０３％％±２４??，Ｐ（＝术后１２个月：６４??２％±６％，Ｐ１??０；＝术０??后８６）２４［２２个］。月：
４ 的患者中 ＬＳＧ２０１４后胃漏的治疗经验
年５月至２０１８年ＬＳＧ腹腔引流管，采用，３３２例术后发生胃漏１２。Ｆｒ患者分别于术后校正胃管，常规加强缝合切割线。３月例患者均行，笔者团队行５孔法ＬＳＧ
３、７、９ｄ发生胃漏，置，３消化道造影检查结果均提示为胃食管结合部漏。
饲营养管并给予肠内营养例患者在诊断明确后均予以禁食，胃肠减压，，经胃镜放置鼻超声检查引导下腹腔穿刺置管引流，同时给予抑酸、补液、抗感染等治疗。每天经引流管予０??９％氯化钠溶液持续冲洗腹腔，总量为１０００～１５００ｍＬ／ｄ，连续冲洗２周。复查Ｂ超或ＣＴ，如患者无明显腹腔积液，考虑引流管周围窦道形成，感染局限后，笔者加用臭氧液经引３流管进行局部冲洗例患者分别经保守治疗，５００ｍＬ４８／、ｄ１９，持续、４１ｄ８后痊愈ｈ，连续。２周。 马德里宣言 臭氧治疗国际科学委员会在》中，将骨髓炎、脓肿《、２０１５瘘管、年臭氧治疗伤口感染、褥疮、慢性溃疡、糖尿病足等感染性疾病列为有Ｂ级证据认为可用于臭氧治疗的疾病，认为对此类疾病至少有合理的科学证据表明臭氧治疗的临床益处大于潜在风险。但腹膜炎、败血症、多器官功能障碍等疾病仅有Ｃ级证据表明可经臭氧治疗获益，虽有治疗病例，但仍缺少可靠的临床证据［２３］。臭氧的治疗作用源于其具有较强的氧化作用，为广谱、有效的强
杀菌剂，能通过氧化还原作用迅速杀灭细菌。臭氧接触创面产生大量氧自由基，氧自由基作为极性很强的基团，在维持自身稳定时可夺取细菌细胞膜表面不饱和脂肪酸的化学结构，氧化细胞内的酶蛋白、细胞器和遗传物质，改变细胞膜通透性，引起菌体溶解和凋亡。同时臭氧呈强酸性，用于创面可以降低创面表面ｐＨ值，酸性环境可抑制细菌生长繁殖。此外，臭氧可以作为活性因子引起多重生理反应，改善细胞氧供和代谢、镇痛、消炎、调节免疫，促进创面愈合［２４－２５］ 和氧化性 臭氧液是将臭氧溶于水。
，氧化作用完成后可生成氧气，这加强了其杀菌能力
，改善局部组织细胞供氧，促进细胞增殖，加强组织的修复能力。同时，其可以促进创面肉芽组织毛细血管扩张，血液循环加快，减少组织液炎性渗出，缓解局部肿胀，加快愈合［２６］。ＬＳＧ后胃漏患者，通过臭氧液经引流管进行局部冲洗，可以抑制并杀灭局部细菌，减少因胃漏造成的腹腔感染。并可借助臭氧消炎、氧化、加强组织修复等作用，促进局部肉芽组织生长，使漏口加快愈合 常规 。
笔者治疗的确诊为置管引流、肠内营ＬＳＧ养等后胃漏的治疗之外３，例患者腹腔采，在０??用
洗量９％，氯化钠溶液冲洗并引流良好且复查腹腔无明显积液、窦道初步形成后，每天引流量＞，冲均使用臭氧液进行经引流管的漏口及周围创面冲洗５００ｍＬ／ｄ，持续８ｈ，连续冲洗约２周，以此促进肉芽，组织生长及窦道的愈合。臭氧液使用ＺＡＭＴ?８０Ｂ型多功能臭氧治疗仪制备，浓度≥３０ｍｇ／Ｌ，制备的臭氧液应及时避光使用。患者在治疗期间均未出现腹腔感染，最终经保守治疗痊愈。此方法操作简单、易行，效果良好，患者无不良反应。笔者团队尝试在临床治疗中采用臭氧液冲洗辅助治疗其他手术后的消化道漏患者，最终均治疗痊愈。但病例数有限。该方法如需大规模临床推广，仍需获得更多的临床研究证据。此外，笔者提醒：臭氧液为低渗液，如腹腔积液未局限或窦道未形成时，应谨慎使用，防止大量低渗液冲洗腹腔引起并发症ＣＴ检查，除外腹腔内积液范围扩散等情况，故使用前应行。Ｂ此外超或长期暴露于高浓度臭氧环境中，可能导致慢性肺损，伤，甚至肺纤维化，所以在制备臭氧液过程中，医护人员应注意房间通风和个人防护。臭氧液能否缩短术后胃肠道漏的患者术后漏口愈合时间、提高保守治疗治愈率，仍需要更多的临床应用经验和相应数据支持。
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中华消化外科杂志２０２０年１１月第１９卷第１１期 ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０２０，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．１１
５ 高 结语
，但如果诊断不及时或治疗不规范胃漏是ＬＳＧ后的常见并发症，，虽然发生率不可能导致严重后果。轻则病程迁延不愈，可经保守或手术治疗，最终仍形成慢性消化道漏；重则发展为弥漫性腹膜炎、脓毒血症、多脏器衰竭，甚至造成患者死亡。如何更加清楚地认识ＬＳＧ后胃漏的解剖因素、血运因素、压力因素、机械因素和超级肥胖症等高危因素，并在手术操作过程中有针对性注意保护组织脏器，减少胃漏发生风险更重要。胃漏发生后应及时发现并早期给予相应的治疗，治疗措施为结合抗感染、通畅引流、营养支持、抑酸补液等的综合治疗，并且在治疗过程中及时评估治疗效果；如感染扩散，患者一般情况变差，应及时手术干预。使用臭氧液局部冲洗是治疗消化道漏的新思路，期待更多的相关临床研究证据和相关基础研究进一步探讨。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参 考 文 献
［１］ ＹｏｕｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＭＴ，ＧｅｂｈａｒｔＡ，ＰｈｅｌａｎＭＪ，ｅｔａｌ．Ｕｓｅａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆ
ａｎａｌｙｓｉｓＣｏｌｌＳｕｒｇ，２０１５，２２０ｏｆｔｈｅｓｌｅｅｖｅＡｍｅｒｉｃａｎｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ（５）：８８０?８８５．Ｃｏｌｌｅｇｅｖｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇａｓｔｒｉｃｂｙｐａｓｓ：ＤＯＩ：１０．Ｓｕｒｇｅｏｎｓ１０１６ＮＳＱＩＰ／ｊ．［ｊａｍｃｏｌｌｓｕｒｇ．Ｊ］．ＪＡｍ［２］ ２０１５．０１．０５９．
王存川版，张鹏，赵玉沛．腹腔镜袖状胃切除术操作指南［３］ ２０１．）［ＪＡｕｒｏｒａＤＯＩ：１０．３８７７／ＣＤ］．中华肥胖与代谢病电子杂志（２０１８
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腹腔镜袖状胃切除术后胃漏的预防与治疗策略 - 图文
