2014年新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识(标准_方案_指南)

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中华儿科杂志,2014,52(10):745-748.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.10.006

以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题，胆红素脑病 在我国也并非罕见 []。高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及正确及时的处理对于预防 重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义。血清总胆红素

(TSB)水平对个体的危

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新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识

中华医学会儿科学分会新生儿学组 《中华儿科杂志》编辑委员会

害性受机体状态和内环境等多种因素影响， 因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准。 中华医学会儿科学分会新生儿学组在 2001年曾经起草制定 \新生儿黄疸干预推荐方案 \]， 2009年又在此基础上进行修订，提出了 \新生儿黄疸诊疗原则的专家共识 \。针对近年来新 生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够， 新生儿胆红素脑病及核黄 疸仍时有发生等情况，有必要对2009年\专家共识\进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的\胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南\]，又更适合我国实际情况。

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[3]

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一、新生儿高胆红素一、新生儿高胆红素血症的相关概念概念

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1．新生儿高胆红素血症：

新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考 虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄 ≥35周的新生儿，目前多采用美国 Bhutani 等[]所制作的新生儿小时胆红素列线图或 AAP 推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参 考(图1)。当胆红素水平超过 95百分位时定义为高胆红素血症， 应予以干预。根据不同的胆 红素水平升高程度，胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症还可以分为： 重度高胆红素血症：TSB 峰值超过342μmol/L(20mg/dl)；极重度高胆红素血症：TSB峰值超过427μmol/L(25mg/dl)； 危险性高胆红素血症： TSB峰值超过 510μmol/L(30mg/dl)。

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图1新生儿小时胆红素列[5]

(Bhutani等) 线图

2．急性胆红素脑病：

急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于 TSB>342μmol/L(20mg/dl)和(或)上升速 度>8.5μmol/L(0.5mg/dl)、>35周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，

发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现 为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的

TSB峰

值在427μmol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生， 低出生体重儿甚至在 171～239μmol/L(10～14mg/dl)即可发生。发生胆红素脑病的高危因素 除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖 –6–磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒 息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。 胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血 症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像 (MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断， 头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球

T1WI高信号，数周后可转变为

T2WI高信号；

脑干听觉诱发电位 (BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。 3．核黄疸：

指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包 括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。 二、高胆红素血

二、高胆红素血症的监测方法症的监测方法

1．TSB的测定：

目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照 TSB作为计算值。TSB是诊断高胆红素 血症的金标准。

2．经皮胆红素水平(TcB)的测定：

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系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上， TcB 与 TSB 值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定TSB 水

与

平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测TcB 值可能低于实TSB 水平，

际 得的

75百分位时建议测TSB。在临床使用中应定期 因此TcB 值超过小时胆红素列线图的

定 在 第

对仪器进行质[6]。

控

3．呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定：

血红素在形成胆红素的过程中会释放出 CO。测定呼出气中 CO的含量可以反映胆红素 生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能

[]。若没有条件

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测定ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白 (COHb)水平也可作为胆红素生成情况的参考。 三、高胆红素血症的干预三、高胆红素血症的干预

目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最 常用的有效又安全的方法。 换血疗法可以换出血液中的胆红素、 抗体及致敏红细胞， 一般用 于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。 另外还有一些药物可以起到辅助治 疗作用。鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用， 且国内尚无条件普及血清 游离胆红素的定量检测， 因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素， 如低血清白蛋白、 应用 与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、 感染时，建议适当放宽干预指征。 TSB与白蛋白(Alb) 比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策的参考 []。 (一)光疗 1．光疗指征：

光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光

35周以上的晚期早产儿 疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎

龄

2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标(2)[4]，TSB 超Bhutani 和足月儿可参

照 过 图 或将 准 曲线1)9百分位数作为光疗干预标准。 在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适

(图 5

<2500g的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考 表1[]。在极低 当放宽光疗标准。出生体

重

出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于 <1000g

早产儿，应注意过度光疗的潜在危害。在结合胆红素增高的患儿，光疗可以引起 \青铜症\， 但无严重不良后果。

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