2020-2021宫腔灌注对反复种植失败患者妊娠结局的研究进展
（完整版）
摘要
虽然辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的发展使不孕不育夫妇的临床妊娠率获得显著提升，但反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）患者的妊娠成功率依然很低。RIF造成了胚胎资源的浪费、增加了患者的经济负担、加重患者的身心创伤，如何提高RIF患者的内膜容受性以期改善妊娠结局已成为目前辅助生殖领域亟待解决的临床难点和科研热点问题。宫腔灌注作为一种改善子宫内膜容受性的临床治疗方法在RIF患者中的使已较为普及，粒细胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs）是目前用于宫腔灌注的主要药物，宫腔灌注及这些药物对子宫内膜及子宫微环境发挥其特定的作用，改善RIF患者的妊娠结局。本文回顾了宫腔灌注G-CSF、hCG、PBMCs及其它药物对RIF患者妊娠结局及其相关机制的研究，旨在对宫腔灌注对RIF患者的影响作一综述。
【关键词】 宫腔灌注；反复种植失败；不孕症；生殖技术，辅助
不孕症已成为影响人类生活的一大全球公共卫生问题［1］，虽然辅助生殖技术（ART）为很多不孕不育夫妇带来了希望，但仍存在较低的妊娠率。胚胎植入是受多种因素精确调节的复杂过程，需要胚泡定位、黏附、合体滋养层分化为细胞滋养层、胚胎和内膜的同步发育及孕妇体内足够量的孕酮。内膜的容受性是影响成功妊娠的主要因素之一，有研究表明，反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）患者中三分之二的原因是子宫内膜容受性不足，胚胎因素仅占其中的三分之一［2］；而且Hashimoto等［3］采用子宫内膜容受性基因表达谱芯片研究了50例RIF患者的子宫内膜，研究表明有12例患者的子宫内膜处于非容受性状态，这一研究显示，子宫内膜的容受性异常有可能造成RIF。因此子宫内膜容受状态的缺陷已成为影响RIF患者成功妊娠的主要原因之一，如何改善RIF患者内膜容受性已成为临床医生的棘手问题。宫腔灌注作为一种新的治疗方法以其操作简单、创伤性小等优点逐渐开展应用于临床治疗，而粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、人绒毛膜促性腺激素（hCG）、外周血单核细胞（PBMCs）作为宫腔灌注的主要三大药物也逐渐被广泛应用于体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）患者，尤其是RIF患者。近年来，国内外对于子宫内膜容受性在辅助生殖领域的研究越来越多，如何改善子宫内膜容受性，提高RIF患者的临床妊娠率也是众多临床医生面临的问题和挑战。 一.
RIF
国际上目前对于RIF尚无统一的定义标准，多数学者将年龄小于40岁，移植次数大于等于3 次，新鲜或冻融移植周期累计至少移植4枚优质胚胎数仍未能妊娠者，称为胚胎反复移植失败［4］。随着ART的快速发展及胚胎实验室技术和条件不断提高与改善，IVF-ET的临床妊娠率已经提高到了50%左右［5］，但对于RIF患者成功妊娠率依然徘徊于20%。RIF受多种因素的综合影响，主要包括子宫内膜容受性低下、免疫功能异常、胚胎发育及染色体异常等，而RIF的发生既可能是单因素所致，也可能是多因素共同影响所为，还有一些原因不明。虽然现在对RIF患者提供了一系列治疗，但尚未确定有效的治疗方法。子宫内膜容受性低下被认为是导致RIF的重要原因，所以越来越多的临床医生和研究者重点关注如何提高RIF患者的子宫内膜容受性，进而提高临床妊娠率，以期改善妊娠结局。 二. 宫腔灌注
宫腔灌注指用移植管经阴道进入宫颈口，穿过宫颈内口后将药液缓慢推入宫腔内以达到刺激子宫内膜，改善子宫内膜容受性的一种方法。常在移植胚胎前1~3 d进行。其作为一种创伤小、操作便捷的一种临床治疗方法已广泛应用于临床，尤其是对RIF患者。应用宫腔灌注G-CSF、 hCG、PBMCs等药物，以改善内膜容受性，提高胚胎种植率。本文回顾宫腔灌注不同药物对RIF患者妊娠结局及其相关机制的
研究，旨在对宫腔灌注对RIF患者的影响作一综述，为临床治疗提供一定的指导作用。
1. 宫腔灌注对RIF患者妊娠结局的影响
（1）宫腔灌注重组人G-CSF：G-CSF是一种糖蛋白，主要作用于中性粒细胞促进其增殖、分化和活化［6］，其常规用于动员造血干细胞［7］、促进骨髓间充质干细胞增殖［8］来治疗相关疾病。在1998年发表的一篇病例报道中，有2例中性粒细胞减少的孕妇于妊娠末期接受G-CSF治疗并安全分娩，证明G-CSF在体外受精中是安全的［9］。早在2009年Scarpellini和Sbracia［10］的一项随机临床试验证实了G-CSF在不明原因复发性流产患者中可以降低流产率。近年来G-CSF引起妇产科及生殖领域的关注，尤其是在复发性流产和不孕患者中，且在临床应用逐渐增多，国内外多项临床试验也验证了G-CSF在不孕患者中的作用。有研究表明［11-14］，宫腔灌注G-CSF可以增加薄型子宫内膜患者的临床妊娠率。高明霞等［15］的研究也指出宫腔灌注G-CSF可以明显增加子宫内膜厚度，从而改善妊娠结局。最新研究证实宫腔灌注G-CSF可以显著改善RIF患者的临床妊娠率［16-17］，但是对于正常IVF-ET患者的临床妊娠结局无明显改善［18］。以上研究可以看出宫腔灌注G-CSF尤其对RIF及薄型内膜患者有一定的疗效，临床上为改善这类不孕患者的妊娠结局，很多临床医生在进行胚胎移植前使用宫腔灌注G-CSF，这可能与其对子宫内膜及子宫内环境的影响有关。
目前对G-CSF对子宫内膜的机制研究也逐渐增多，有研究发现在胎盘滋养层细胞、蜕膜基质细胞、颗粒化黄体细胞、子宫内膜腺细胞、滤泡细胞中存在G-CSF受体，G-CSF通过其受体介导而发挥作用［19］。同时也有报道G-CSF可通过旁分泌或自分泌的方式诱导cAMP的产生，介导人子宫内膜基质细胞的蜕膜化［20］，对胚胎成功植入发挥着重要作用。另外G-CSF还可以促进囊胚发育，帮助胚胎植入，促进胎儿和胎盘的发育［21］。在免疫调控方面，G-CSF可能通过将T细胞因子分泌谱转换为Th2反应，并促进产生IL-10的调节性T细胞和耐受性树突状细胞分化，改善子宫围着床期的免疫微环境，调控内膜容受性［22］。孙亚喃［23］通过体外培养原代子宫内膜细胞得出子宫内膜上皮细胞在 G-CSF为500 ng/L的浓度下体外培养48 h，子宫内膜基质细胞在G-CSF为500 ng/L的浓度下体外培养72 h，细胞存活率最高，进一步证明了G-CSF对子宫内膜细胞的增殖作用。由此可见，G-CSF不仅可以促进子宫内膜细胞增殖、基质蜕膜化，而且可以调节子宫微环境及内膜相关因子、受体的表达使子宫内膜处于容受性状态，为胚胎植入提供有利条件，有可能成为改善子宫内膜状态的一种新的治疗方法。此外一项实验研究显示在晚卵泡期G-CSF参与卵泡聚集和排卵，在排卵过程中发挥着重要的作用［24］。有研究提出可以通过监测卵泡中G-CSF水平评估妊娠状态［25］。然而，G-CSF对于子宫内膜上皮细胞和基质细胞促增殖作用的最佳浓度及时间不同，因此，临床上进行宫腔灌注时要注意患者的月经周期，选择合适的时期灌注。
2020-2021宫腔灌注对反复种植失败患者妊娠结局的研究进展(完整版)
