第一节 发热
当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。
【正常体温与生理变异】
1、体温调节中枢调控：下丘脑 视前区-下丘脑前部（POAH）
通过神经、体液因素 产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤）
2、腋窝：36℃ -37℃ ；舌下：36.3℃ -37.2℃ ；直肠：36.5℃ -37.7℃
【病因与分类】 1、感染性发热 2、非感染性发热：（1）无菌性坏死物质的吸收；（2）抗原-抗体反应；（3）内分泌与代谢疾病；（4）皮肤散热减少；（5）体温调节中枢功能失常——特点高热无汗；（6）自主功能紊乱。
【发生机制】 1、致热源性发热
（1）外源性致热源 EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统→EN-P→体温调节中枢 （2）内源性致热源 IL-1、TNF、PGE2
（3）退热机制：①非甾体类抗炎药物→前列腺素；②糖皮质激素→IL-1 & AA代谢产物 2、非致热源性发热
【临床表现】
1、发热的分度（口测法）：37.3℃—低热—38℃—中等度热—39℃—高热—41℃—超高热 2、发热的临床过程及特点：
（1）体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战 （2）高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗 （3）体温下降期：出汗多、皮肤潮湿
【热型及临床意义】
1、稽留热：体温恒定地维持在39-40℃ 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1℃ 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。
2、弛张热：又称败血症热型。体温常39℃ 以上，波动幅度大，24小时内波动范围＞2℃ ，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。 3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。
4、波状热：体温逐渐上升达39 ℃ 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。
5、回归热:体温急骤上升至39 ℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。
6、不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。
【伴随症状】
1、寒战 2、结膜充血 3、单纯疱疹 4、淋巴结肿大 5、肝脾肿大 6、出血 7、关节肿痛
第二节 头痛
【病因】
1.颅脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、 其它
2.颅外：颅骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛） 3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他 4.神经症
【发病机制】 1、疼痛敏感结构
（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感
（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对颅神经
（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病
【临床表现】
1.发病情况——①急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染
②慢性：血管性头痛（长期反复、搏动性）、神经症、肌紧张性头痛（青壮年、情绪）、占位（颅内压增高症状） 2.头痛部位——①单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支） ②全头痛：全身性或颅内感染、高血压（额部或全头） ③眼源性头痛局限于眼眶、前额 3.头痛性质——①高血压、血管性、发热性疾病，头痛呈搏动性或跳痛
②紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感 ③三叉神经痛为电击样或者刺痛
4.头痛程度——①三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈
②脑肿瘤头痛为中度或轻度
5.出现与持续时间——①清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；②晚间：丛集性头痛；
③月经周期：女性偏头痛；④脑肿瘤：持续性可有长短不等的缓解期
6.加重、减轻或继发因素——①咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。
②直立时缓解：丛集性头痛；③低头加重：鼻窦炎；④麦角胺缓解：偏头痛；⑤颈肌急性炎症：运动加剧；⑥颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓解。
【伴随症状】 1、剧烈呕吐 2、眩晕 颅内压增高（偏头痛） 小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足 3、发热 4、慢性头痛伴精神症状 5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍 6、视力障碍 7、脑膜刺激征 8、癫痫发作 【原发性头痛的特征】 男:女
偏头痛
颅内或全身性感染 颅内肿瘤 脑疝 青光眼、脑肿瘤 脑膜炎、蛛网膜下腔出血 脑肿瘤、血管畸形、寄生虫 紧张性头痛 4:5
常见 20-40岁 无
双侧多于单侧 压迫性、酸痛性 紧缩压榨感 轻到中度 数h至数d 罕见至频繁 无 偶有恶心 紧张及缺乏睡眠 无变化 罕见
丛集性头痛 5:1
罕见 20-40岁 无
单侧特别是眼眶，眶周，额颞部 钻痛、烧灼痛 刺痛性 重度
15-180min 发作期1-8/d 平均4-8周期/年 平均1-2周期/年
单侧睑结膜充血流泪，单侧鼻塞流涕；单侧眼睑下垂 酒精、硝酸盐 常常踱步 经常
青春期前1:1 青春期后1:3
家族史 直系亲属80% 发病年龄 <40岁92%，>50岁2% 视觉先兆 20%以内 部位 单侧60%，双侧40% 疼痛性质 50%为搏动性跳痛 疼痛程度 轻度到重度 持续时间 4-72h(儿童可<1h) 发作频率 罕见至频繁 周期性 相关特征
月经性偏头痛
恶心90%；呕吐30%
声、光敏感80%
触发因素 占85%，多种 头痛期
静止安静，疲乏思睡
行为变化
痛醒与否 可发生
? 蛛网膜下腔出血
1.突然、剧烈、持续性头痛，经常伴有恶心、呕吐、脑膜剌激征。生平最严重的头痛 2.预警性头痛(渗漏警告)——常被误为偏头痛、高血压病、鼻窦炎及流感
3.非外伤性SAH的原因：80%颅内囊状动脉瘤破裂，5%为颅内AVM，15%脑血管造影阴性 -50%良性中脑周围出血:静脉破裂；-50%其他病因:镰状细胞贫血、凝血异常、滥用药物、原发或转移性肿瘤、CNS感染或血管炎
? 脑肿瘤
1.原发性和转移性脑瘤在诊断时诉头痛的发生率为31%-71% 2.脑肿瘤伴有头痛8%神经系统检查正常。视盘水肿伴头痛见于40%的脑瘤。头痛与肿瘤大小和中线移位程度有关
3.“典型”头痛:严重、晨起更重、伴恶心呕吐
? 三叉神经痛
诊断标准：A.反复发作的阵发性面部疼痛，持续数秒至2min
B.疼痛至少包含以下4种标准:
①疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区
②疼痛为突然的强烈的尖锐的皮肤表面的刺痛或灼痛 ③疼痛程度严重
④刺激扳机点可诱发疼痛
? 脑静脉血栓形成 1.80%的病例有头痛 2.病因围产期多见
3.常伴有下列体征:视盘水肿，视力模糊；局灶性神经缺损；癫痫发作； 4.神经影像学(DSA/MRI/MRV)：CT强化，33%出现“空δ征”
第三节 水肿
肉眼可见的水肿：4-5kg以上。
【发生机制】
1、细胞外液体积=通透系数[（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压-间质渗透压）]-淋巴液流量 2、机制
（1）毛细血管内静水压升高（CHF、急性肾炎、肾衰竭、大量输液） （2）静脉压升高（血栓形成、血栓性静脉炎） （3）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）
（4）毛细血管内皮损伤（细菌、理化因素、过敏反应、免疫损伤） （5）淋巴回流受阻（丝虫病）
【临床症状】
A．全身性水肿——心源性 肝源性 营养不良性 其它 （一）心源性水肿 1.病因：右心衰。
2.机制：
①有效循环血量↓→肾血流量↓→继发性醛固酮↑→钠水潴留（决定水肿程度） ②静脉瘀血→毛细血管滤过压↑→组织液生成↑回吸收↓（决定水肿部位） ③体循环瘀血→肝脏瘀血→肝功损伤→心源性肝硬化→白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓ 3.特点：（上行性水肿）
①首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血的其它表现； ②活动后明显，休息后减轻或消失 ③对称性 ④凹陷性。
4.伴随症状：①颈静脉怒张 ②肝肿大 ③消化道症状 ④胸水、腹水
（二）肾源性水肿
1.病因：各型肾炎和肾病。
2.机制：肾排泄水钠↓→钠、水潴留
①肾小球超滤系数及滤过率↓ ②肾小管回吸收钠↑（球管失衡）
③大量蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓ ④肾实质缺血→RAS↑→醛固酮↑ ⑤PGI2、PGE2↓→肾排钠↓
3.特点（下行性水肿）。
①早期晨起眼睑和颜面水肿。②可发展为全身水肿。 ③尿改变。④高血压。 ⑤肾功能损害。 4.肾源性水肿与心源性水肿的鉴别
开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状
肾源性
眼睑颜面部 下行性 常迅速
软而移动性大 其它肾脏病体征
心源性
足踝部 上行性 较缓慢
比较坚实 移动性较小 心功能不全体征
（三）肝源性水肿。
1.病因：见于失代偿期肝硬化。 2.机制：
①肝门静脉回流受阻→门脉高压 ②肝淋巴液回流障碍
③继发性醛固酮↑→钠、水潴留 ④低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓
静脉回流受阻→肝血窦血量↑→
窦旁间隙淋巴液生成↑→肝包膜渗出→腹水
3.特点： ①腹水。②踝部水肿，渐向上发展。③一般上肢及头、面部无水肿。 4.伴随症状：①肝掌、蜘蛛痣。②黄疸。③肝功异常。④门脉高压。
（四）营养不良性水肿。
1.病因：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏→低蛋白血症 2.机制
①低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水肿 ②皮下脂肪↓→组织疏松→组织压↓ ③维生素B1缺乏→周围小动脉扩张→V压力↑→心功能不全→水肿
3.特点：从足部开始逐渐蔓延全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。长期禁食患者足量进食后，随着食盐的摄入，水肿会进一步加重。
（五）其他全身性水肿。
1.粘液性水肿：甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显。
2.经前期紧张综合征：月经前7~14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退。 3.药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCB等，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。
4.结缔组织疾病所致的水肿：硬皮病、SLE、皮肌炎。 5.特发性水肿。
病因：原因不明，仅发生于女性。
机制：体内雌、孕激素水平变化和直立体位反应异常。
临床诊断学症状学重点
