药品零售开办筹建申报材料及范本(20200602223056)

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况

承办人意见：

年

行政审批

首席代表意见：

办公室审核意见

月日

年月日

市局领导审批意见:

市局领导审批意见

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年月日

许可人权利告知书

——————：

依据《中华人民共和国行政许可法》

第七条的规定，你（单

位）在申请《药品经营许可证》及其相应变更时，依法享有陈述权、申辩权，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，其合法权益因行政机关违法实施行政许可受到损害的，有权依法要求赔偿。

特此告知

齐齐哈尔市食品药品监督管理局

年月日

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申请人：（签字）

承诺保证书

齐齐哈尔市食品药品监督管理局：

本企业在申请时，按法

律、法规及申报程序的规定，申请企业（人）承诺提供的所有材料真实、合法、有效，所有从业人员无法律规定的行业禁入情形，如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生，申请企业（人）保证自愿承担由此引起的一切法律责任和不良后果，并承受齐齐哈尔市食品药品监督管理局依法给予的任何处罚和决定。

承诺企业（人）：

公章

负责人签字：经办人签字：

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签署日期：

拟办药品经营企业法人（负责人）履历表

姓职

名称

性学

别历

贴照片处

执业资格身份证号企业名称

起止时间

工作

工作单位、部门

职

务

联系电话

简

历

有无《药品管理法》第76条、第 83

（身份证复印件粘贴处）

条规定情形等违规行为或在其它单

位兼职

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（单位盖章）年月日

注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定

情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；历。

3、从工作之日起的连续工作经

拟办药品经营企业质量负责人履历表

姓职

名称

性学

别历

贴照片处

执业资格身份证号企业名称

起止时间

工作

工作单位、部门

职

务

联系电话

简

历

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