医院住院病历质量检查评分表

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项目 分值 医院住院病历质量检查评分表（2018版）

检查要求 评分说明 扣分及理由 科室： 主管医师： 经治医师： 患者姓名： 住院号： 得分： 1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处； 2.不完整、不正确扣0.5分/处； 3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处； 4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分； 5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处； 6.不完整、错误扣0.5分/处； 7.不完整、错误扣1分/处； 8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分； 未在24小时内完成单项否决。 有缺项或不准确，扣0.5分/项。 病历 首页 1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。 2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。 3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 5.手术及操作填写完整、编码符合要求。 6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 7.省五项填写完整。 8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 书写时限 一般项目 主诉入 现病史 院 入院记录于患者入院24小时内完成。 1 书写规范，要求10项齐全、准确。 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.52 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。 分，无近况描述扣0.5分。 1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。 1.发病情况。 2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。 缺扣0.5分/处。 6 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4.一般情况，缺扣0.5分/处。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。 1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；2 1分。 食物、药物过敏史。 2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。 2.其他史缺扣0.5分/项。 1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。 1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患3 2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。 者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。 月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。 1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴1.体检表项目填写完整、准确、规范。 别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.54 2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。 分。 2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。 记 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史 体格 检查 录 .;

. 辅助检查 1 分值 入院记录 项目 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。 机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。 检查要求 评分说明 1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。 2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。 扣分及理由 诊断 1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。 4 2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。 首次 病程录 1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。 2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。 例特点。 2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。 4 3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。 写鉴别诊断分析。 4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。 4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。 病 上级医师 程 查房记录 1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房确定，每周至少有2次查房记录。 不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患未签名扣1分（下同）。 6 者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。 2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。 3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。 讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 .;

. 录 1.诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。 2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌所采取的处理措施和效果。 扣2～5分。 3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。 2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录不一致者扣2分。 4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，4.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。 5.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送14 有处理措施、效果观察。 5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。 培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记用抗生素不规范扣2分。 录、转科记录可代替阶段小结。 6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病24小时内完成1分/处。 情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。 称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。 8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。 8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 日常 病程 记录 病 有创诊疗 操作记录 1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。 1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者无记录扣1分。 4 一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。 2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。 3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。 3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。 .;