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PDCA循环在PICC导管相关性感染控制中的应用
作者：马宝红 李满娥 洪小京
来源：《中国医药科学》2016年第07期
[摘要]目的探讨患者通过经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）置管发生导管相关性感染情况以及相关因素，通过分析制定预防和护理措施。方法研究对象选取为2012年7月～2014年12月之间我院行PICC置管的1067例患者，根据是否实施PDCA循环管理进行分组，2012年7月～2013年12月为活动前（组），2014年1～12月为活动后（组），运用PDCA循环通过对本院PICC置管患者数量的统计以及导管感染数量的监测，分析感染的相关因素，及时发现问题，采取措施进行持续性的改进，提升护理质量。结果通过应用PDCA循环管理1年后，感染率从5.90%降至1.43%，感染率呈逐年下降趋势。结论通过应用PDCA循环对PICC置管的监测，控制，反馈，降低导管相关性感染的发生率，提升了护理工作的质量。 [关键词]PDCA循环；经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）；CRBSI
在临床护理工作中，许多患者都需要长期静脉输液，反复多次的静脉穿刺对患者来说无疑造成了身体上的痛苦和伤害。为了减少患者的痛苦，经外周穿刺中心静脉置管术（peripherallv inserted centralcatheter，PICC）被广泛利用和推广，从而减少了反复穿刺的痛苦。但是，在置管过程中和置管后的维护中发生感染的几率也在随之增加。所以了解导管感染的因素，采取有效的预防和治疗措施，增加感染的治愈率，减少导管感染的发生率对提高护理质量至关重要。为了减少导管相关性感染的发生，提高护理质量，对我院PICC置管的患者进行临床资料的调查分析，方法和结果报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料
研究对象选取为2012年7月～2014年12月之间我院行PICC置管的1067例患者，根据是否实施PDCA循环管理进行分组，2012年7月～2013年12月为活动前，2014年1～12月为活动后，实施PDCA管理前PICC置管患者508例，年龄47～76岁，平均（53.7±4.9）岁，包括男255例，女253例；实施PDCA管理活动后患者559例，年龄44～79岁，平均
（54.3±5.1）岁，包括男285例，女274例。实施活动前后患者的年龄、性别等一般资料对比上差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2判断标准
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导管相关性感染（catheter-related-infection，CPI）的范围包括全身感染和局部感染，局部感染指的是导管周围皮肤出现脓肿、硬结且范围 1.3CRBSI诊断标准
具备以下描述任何一项则视为导管相关性感染：（1）半定量或定量导管培养结果呈阳性、外周血培养阳性且培养结果为同一病原菌；（2）同时做导管和外周血的定量培养，两者培养结果均呈阳性，且导管培养菌落数与外周血菌落数比值≥5；（3）同期作导管和外周血的定性培养，两组均呈现阳性结果，且导管阳性出现时间比外周血培养结果至少早2h；（4）导管周围脓液及外周血同时培养结果为同一病原菌。 1.4方法 1.4.1计划阶段
1.4.1.1现状调查对我院2012年7月～2013年12月及2014年1～12月置入PICC导管患者导管相关性血流感染发生情况进行调查（包括带管出院回家的患者）。见表1。
1.4.1.2原因为分析导管感染率高的原因，静疗小组以及质量管理小组成员经过深入讨论并根据实际调查情况进行分析，认为影响深静脉置管感染发生的主要问题是患者皮肤条件、药物因素、穿刺技术、无菌技术、维护技术、年龄与免疫力。
（1）皮肤条件：PICC置管后的导管相关性感染，主要是由于导管周围皮肤上的细菌经皮下隧道到达管腔外组织并增殖所引起的，在拔管后能够发现导管尖端有乳白色纤维蛋白粘附，对其进行细菌培养后结果显示病原菌与周围环境中培养出的细菌相一致，这说明环境、衣物、皮肤表面的外源性细菌是导致导管相关性感染发生的主要原因。
（2）药物因素：患者往往需要通过PICC导管补充营养，葡萄糖、氨基酸等营养物质又是细菌的良好培养基，一旦药液或导管口出现污染，细菌就容易在导管内定植生长，由于导管破坏了机体的屏障功能，免疫系统很难完全清除进入体内的细菌，进而引发感染。
（3）穿刺技术：PICC置管属于侵入性操作，如果护士未严格按照无菌规整进行操作，细菌就容易被带入血液循环，加上导管长期停留，就成为了细菌进入机体的通道。此外，穿刺所造成的静脉壁损伤，也可造成局部炎症。在穿刺过程中，由于操作者技术不够熟练，未能一次穿刺成功，反复穿刺无疑是对静脉壁的更大程度的损伤，加大了感染的发生率。
（4）导管维护：因消毒不彻底，肝素帽或者正压接头内残存细菌，在输液过程中随液体进入人体的血液循环；导管固定不牢固，在肢体活动的过程中，导管加大了对静脉壁的刺激；在输液过程中，输注高营养，高浓度液体或血制品后冲管不彻底，造成管路堵塞，更易引起感染的发生。
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（5）免疫力及年龄：随着年龄的升高，机体免疫力的下降，发生导管相关性感染的几率逐渐上升。例如肿瘤化疗患者，由于长期放化疗，机体免疫力下降，白细胞计数减少，发生感染的可能性更大。 1.4.2实施阶段
1.4.2.1确认目标静疗小组全体人员掌握导管相关性血流感染的相关知识，严格执行经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）的标准操作流程，降低导管相关性血流感染的发生率。 1.4.2.2制定方法针对感染患者的实际情况，质量管理小组分别制定了对策。
（1）开展血管保护月活动，使护理人员深刻认识到保护血管的重要性，在工作中正确选择输液工具可以有效的减少血管的损害。
（2）严格执行无菌操作原则：操作人员在操作前应严格执行无菌操作原则。操作前按七步洗手法洗手，操作时带帽子、口罩、无菌手套，应避免手套上的滑石粉在操作中进入患者体内。消毒范围应不小于穿刺点上下10CM，两侧至臂缘。消毒时物品应现开现用，消毒液要注意在开瓶后有效期范围内使用，过期应及时更换。
（3）导管和穿刺血管的选择：在选择导管时，应选择抗菌效果较好的材质，如硅胶、四氟乙烯等，细菌不易粘附在导管上。在穿刺之前，应先对患者的病情、年龄、营养状况、血管情况进行评估，尽量选择弹性好、较粗的血管，根据血管情况选择合适的导管。
（4）输液过程中的护理：输注氨基酸、脂肪乳或血制品时，应用生理盐水冲洗管路，防止液体堵塞管道而引发感染。冲管时应选择20mL注射器，以正压脉冲式进行冲管。冲管液体使用稀释肝素钠比生理盐水效果好，因为肝素钠有抗凝作用。在连接输液器时，应对肝素帽和正压接头的顶端和周围进行严格消毒，连接时手尽量不触碰消毒不部位，保持无菌。 （5）导管维护：观察穿刺点及敷料，如有潮湿、松脱、渗血渗液情况应立即更换。在透明敷贴上标注清楚时间，以便于定时更换辅料，置管后应妥善固定，留于体外的管道应使用u形走向，避免对穿刺点的牵拉。
（6）操作人员的选择：对于置管人员应进行严格的培训和理论、操作考核合格后才能进行操作。在操作中应操作熟练尽量避免反复穿刺，减轻对患者的伤害和降低因反复穿刺而发生的感染。
（7）健康宣教：置管后应告知患者在生活中应如何妥善护理，置管处应避免剧烈运动，提拿重物，穿着宽松的衣服避免持续压迫穿刺部位和牵拉导管前段。
（8）静脉导管标准化维护培训班：规范我院静脉导管维护的操作规程，确保静脉输液安全，继续推广PICC置管、维护技术，规范留置针冲封管操作及深静脉导管维护从业人员的资
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