护理记录单（PIO）
PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。我们医院电子系统设置为护理记录续页，把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是通过对病人的观察及交谈体现到护理病程的记录当中，具体以下几点： （1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便，皮肤情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况。 （3）患者临时给药及专科病人特殊用药时应记录药品名称、剂量、用法，注意事项，用药后患者的反应等。
（4）抢救病人应记录开始抢救时间，通知医生时间，抢救时的各项治疗，护理措施实施时间，效果，死亡时间都应该详细记录，补写抢救记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写。
（5）针对患者可能出现的健康问题，应在记录单上显现出来。
（6）专科护理方面，如“PICC置管，CVC置管，留置针，导尿，灌肠，吸痰，各种引流管”等各专科的护理措施及效果评价应在记录上显现出来。
（7）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士记录医嘱观察的内容。
（8）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康教育指导内容等。
（9）手术病人当日要记录外出手术及回病房时间，病员的术后伤口情况，有无引流管生命体征以及需要向病员及家属交待的健康教育指导内容。
（10）转科记录入院时的诊断，主要治疗护理情况，会诊科室，会诊后的诊断，转入什么科室，转科时本科室的专科宣教。 ．出院记录
针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的健康知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
书写护理记录相关的注意事项及对策，结合我们科24床现所存在的护理记录问题有以下几点：
一．护理记录不完整 （1）患者有病情变化,无护理措施及效果观察。如:患者体温38. 5 ℃,无降温措施及降温后的效果观察;（2）观察病情不全,未根据专科疾病的特点观察病情变化,如:对肺癌全身转移患者的观察,只是记录:患者疼痛，而未记录:疼痛的部位，性质，程度，持续时间，用药后的反应等;（3）健康教育不全,包括教育的内容和教育的形式不全,患者掌握率低;(4)出院指导简单、笼统、公式化,同一病种出院指导千篇一律,缺乏针对性,不能体现个体化的健康指导。 二．护理记录与病情不相符 护理措施及效果评价与实际病情不相符，由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性，缺乏责任心，没有认真观察和评估患者，未认真落实护理措施，就提前做记录。如：病员为一级护理，病人咳嗽，咳痰，当班护士未巡视过病人，但相应时间的护理记录内容却记录病员未诉不适，安静休息。在当前陪住率高的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是否巡视过病房，家属都十分清楚，一旦发生纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被患方证明病历虚假，不能成为定案的依据。
三.记录不及时 随时记录的意识不强,存在着补记、总结性记录及回顾性记录等现象，如患者院外带压疮，入院后一天后才记录协助病员翻身，皮肤破溃处于溃疡贴保护，由于护士缺编,又忙于日常的治疗及护理工作,忽视了自我保护意识,有认识到它是重要的法律依据,是澄清事实的有力武器,没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。
四.护理记录不连贯 护理记录要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者 用治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频次记录,没有按照具体的情况连续记录;指标未量化, 特别对危重患者的观察,应详细记录各项指标量的具体变化,为治疗提供依据,但护士往往忽视这一点。如吸痰,护士只记录“遵医嘱给病人吸痰”,但是痰的颜色、性质和量都没有记录,从而对吸痰的效果也无法评价。
五.记录存在主观判断 如记录:“病人血压偏高”为主观记录,而护士没有具体
记录血压的数值,为治疗提供参考依据。
六.记录缺乏真实性 写与做不一致,护士没有按时给患者翻身,但却记录:2h为病人翻身一次,受压皮肤无红肿;而为病人翻身一次并更换病员服，在记录中却没有，发生重抄或复制,错写、漏记，影响了护理记录的可信度。
记录存在纠纷隐患 随着社会进步和法律知识的普及,患者的维权意识大大提高,而护理人员的自我保护和法律意识却明显滞后 。如:一病重烦躁患者,护士错误地记录为:嘱家属加强陪护。很显然护士未尽到一级护理的责任,没有采取具体的防坠床安全措施,让家属以陪代之。
医护记录不符 主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息来源的误差产生的,出现了医护记录不一致的现象。 对 策
一． 加强法制教育,增强法制观念 医院将法律、法规、规章教育纳入护理学继续教育中,邀请院外律师做医疗法律讲座;举行全院医护人员法律知识考试、竞赛,开展医疗安全月等活动。使广大护理人员学法、知法、懂法、守法,在尊重和维护患者合法权益的同时,懂得用法律武器维护自身合法权益 。
二、 加强质量监控，保证护理记录的质量 转变过去在病历检查中重视终末质量,忽视环节质量的做法,实行由护理部、护士长及科室质控组、护士进行的护理质量四级监控制度。每日护士自查,质控组每周大检查1～2 次,护士长对危重、一级护理、手术、新入院及有特殊病情变化的患者每日检查、批改并确认签名,护理部每月一次质量检查,一季度一次护理文书评审,对存在的个性问题现场反馈给科室,对存在的共性问题在护士长例会上指出,提出整改措施,并与科室奖金 挂钩。
三． 认真学习护理常规将理论知识灵活地运用于实践，各专科可根据专科疾病特点，确定病情观察的重点内容制定专科护理记录书写流程，帮助护士特别是低年制护士更好的掌握护理记录方法，提高书写质量和专科护理水平。
四． 提高护士观察能力，护士长护理组长对有代表性的护理记录针对性地分析评价，通过个案分析和护理查房等形式，结合患者的临床表现，指导护士如何去观察，如何记录，使护士有感性认识，提高护士的观察能力和记录水平。 五． 保持医疗护理记录一致性，加强医护人员之间的交流，沟通，护士养成随时翻看病历的习惯，发现医生的记录与自己的记录不一致时，应找医生及时核实沟通，避免记录不符。
六． 规范培训,提高护士书写能力
护理记录单(PIO)
