导尿管拔管指征评估表
一、基本信息：
科室 患者姓名 年龄 岁 住院号 入院日期： 年 月 日 疾病诊断： 尿管留置日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 主管医师： 插管类型：双腔气囊导尿管□ 普通导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 其他□ 二、留置尿管原因：
1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□ 3、存在尿失禁□ 4、存在骶尾部褥疮□ 5、会阴部有损伤□ 6、下腹、盆腔器官手术□ 7、其他： 评 估 内 容 评 价 结 论 尿管评估 评估人 留置 可自主尿管 尿管 密闭系统尿路感拔除更换 继续日期 签字 天数 排尿 阻塞 脱出 破坏 染征兆 尿管 尿管 留置 说明：1.从插尿管第4天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。
2.尿管拔除观察3天。病人出院，评估表交院感办。 患者出院日期： 年 月 日 填表人：
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尿管拔管评估表[1](1)
