《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019）要点
糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(CKD)，是糖尿病主要的微血管并发症之一。DKD是CKD的重要病因。
目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％。DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄人过多等。与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD 患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展， 对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断 (一)DKD定义 【关键信息】：
?糖尿病肾脏疾病(DKD)，既往称“糖尿病肾病”，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病
?我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％ (C级) (二)评估指标及筛查 【关键信息】：
?白蛋白尿： 随机尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30m/g为尿白蛋白增加；且在 3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素
?预估GFR(eGFR)下降： eGFR<60ml·min-1·1.73m-2 ? 2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR和eGFR检测，以便早期发现 DKD(B级)
1.评估指标
(1)尿白蛋白 推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。
(2)eGFR 肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。
(3)其他 2．筛查
2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊 2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐(计算eGFR)；以后每年至少筛查一次。
(三)DKD的诊断
DKD通常是根据UACR升高和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。诊断DKD时应注意以下方面。
1. 合并视网膜病变有助于DKD的诊断： 2. 以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：
3. 确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度，见表1。
4．心血管风险评估： 【关键信息】：
? DKD通常是根据UACR升高和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断
?糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查(C级)
?确诊后应根据eGFR进行CKDl～5期分期(C级) 二、DKD的病理 三、DKD的防治
DKD的防治分为三个阶段。第一阶段为预防DKD发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。第二阶段为早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗(如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等)，减少或延缓ESRD的发生。第三阶段为针对晚期DKD的综合治疗，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。 DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、综合干预。 【关键信息】：
? DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预(C级)
?重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)，避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄人过多(A级)
?良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键(A级)
（一）一般治疗 【关键信息】：
? DKD患者应合理控制蛋白摄人量，蛋白质摄人应约为0.8g·kg-l·d-1，尚缺乏证据证明更低的蛋白摄入可进一步获益，应限制盐的摄入(<6g/d)(B级)
?根据自身情况，合理、规律运动(B级) ?患者应戒烟(B级) (二)控制血糖
1. 血糖控制目标及药物选择原则 【关键信息】：
?严格降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，推荐所有DKD患者合理降糖(A级)
?白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌(B级)
?钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT2抑制剂(A级)
?胰高糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂可改善DKD肾脏结局(B级)
2. 抗高血糖药物 （1）二甲双胍 临床上 需根据患者eGFR水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量：eGFR 45～59ml·min-1·1.73m-2减量， eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用。美国/欧洲糖尿病学会联合建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全2型糖尿病患者的限制，仅在eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者中禁用，eGFR在30～45ml·min-1·1.73m-2的患者依然安全，但应减少药物剂量。蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。二甲双胍应在患者应激状态时(如严重感染、急性心衰、呼吸衰竭等)停用，特别是当患者有急性肾损伤时。
碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。
（2）胰岛素促分泌剂 由于磺脲类药物促进胰岛素分泌，eGFR下降患者接受磺脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。一般情况下多数磺脲类药物在CKD 1～2期无需调整剂量，3期减量，4～5期禁用。
（3）?-糖苷酶抑制剂
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)要点
