围术期深静脉血栓形成的诊断、治疗和预防
北京大学第一医院麻醉科 袁训芝 吴新民
深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，近来，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)[1]。国外有关深有关静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。我国围术期深静脉血栓的发病率并未见详细报道
2003年2月－2003年4月，我院麻醉科入选233例大手术病人，于术后3－10天行超声
检查了解有无形成深静脉血栓，结果总的血栓检出率为47.64%，与国外报道的数字相近；其中3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为1.29%。按照手术科室化分，普通外科发病率49.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，泌尿外科47.2%，骨科35%。39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉血栓形成的发生率为43.59%（17/39）。
一、围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素
发生的原因有血管损伤、凝血因子异常和局部血液淤积。体内存在的自然凝血、纤溶因子及抑制剂在维持血液正常流动和止血方面是一个复杂的平衡过系统，在这个平衡系统中，某些先天性或获得性的变化可使血栓易于形成，
（一）、手术导致DVT的原因
血管损伤：手术操作和体位；关节置换手术骨水泥的热效应；大腿止血带；
高凝状态：麻醉及手术创伤后组织因子释放激活外性源凝血系统或凝血抑制因子缺陷导致的遗传性高凝状态使凝血加强。
静脉血流减慢：术前活动减少；麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床；都使静脉血流明显减慢
大手术，尤其开胸，开腹、骨盆、下肢、神经外科及泌尿外科手术；创伤，尤其骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤无论手术与否；妊娠、分娩等同时存在导致DVT三种因素而且相互作用加速DVT，是DVT的高危病人。
（二）、围术期导致DVT的危险因素
术前内科药物治疗的病人包括恶性肿瘤、脑卒中、瘫痪或长期制动的病人、心肌梗死、充血性心力衰竭、呼吸衰竭及一些感染性疾病等，都是VTE的诱因尤其存在先天性危险因素时（如表1）
表1静脉血栓栓塞的危险因素 患者因素 先前的VTE* 年龄大于40 妊娠，产后期 静脉曲张 显著肥胖 易患疾病 恶性肿瘤* 癌症化疗 瘫痪* 长期不活动 大的创伤* 下肢损伤或骨折* * VTE常见的危险因素
留置的导管 家族性高凝状态 肝素诱发的血小板减少症 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 炎症性肠病 肾病综合征 口服避孕药 雌激素应用 手术类型 下肢骨科手术* 全麻>30分钟 几个危险因素合起来对于VTE的发生至少是相加的作用，发生静脉血栓栓塞的可能性取决于危险因素的多少和严重程度。2000年第六界美国胸科医师协会（ACCP）通过对这些危险因素的评价，术前、后行血栓的危险分层，可被分为低、中和高危和极高危四级，根据危险分层积极采用抗栓措施。
二、深静脉血栓形成的病理生理
静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力低，不易导致血小板激活。静脉血栓的形成不同于动脉血栓，局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因；血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主。
深静脉血栓形成的主要危害是破碎、脱落引起急性肺栓塞，大块血栓脱落可至病人立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。诊断深静脉血栓形成者肺灌注扫描50%左右发现有肺栓塞，有症状的肺栓塞70%伴有无症状的深静脉血栓形成。另外，由于血栓机化引起静脉瓣膜功能不全或持续梗阻的结果，血栓后综合征(post-thrombotic syndrome)非常常见，长期随访发生率，近端血栓在半数以上，小腿血栓占三分之一。常见症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量[1,3]。
下肢静脉血栓形成可累及浅静脉、小腿深静脉和近端深静脉，不同部位的血栓有着明显的不同预后。浅静脉血栓多为良性，但偶可延伸至深静脉；小腿深静脉血栓与近端者比较，血栓体积较小，多无症状，常可完全自溶，但向近端延伸可致命。大的深静脉血栓很少能完全自溶，单纯肝素抗凝能完全溶解者不足10%，是形成急性肺栓塞的主要栓子来源[1]。
深静脉血栓形成经常从小腿开始，当深静脉血栓形成引起症状时，超过80%已经累及到膕静脉甚至更高位置（近端深静脉血栓形成）。孤立的小腿深静脉血栓形成大约有20%发病一周内延伸累及近端静脉，小腿深静脉血栓形成7％引起肺栓塞，而近端者却常发生[3]。
三、深静脉血栓形成的诊断
DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者。有时深静脉血栓形成的第一个临床表现就是肺栓塞。患肢肿胀不适感，两下肢粗细不等，沿静脉血管疼痛与压痛，慢性者可出现浅静脉曲张、皮肤营养障碍和慢性水肿。
深静脉血栓形成的诊断手段有加压超声成像(compression ultrasonography)、静脉造影(venography)和阻抗体积描记法(impedance plethysmography)。
彩超血管不可压迫、声音消失，而正常压迫和呼吸对血流有影响。加压超声成像对诊断近端静脉血栓形成的敏感性90%以上，阳性预测值大于90%，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查，应为首选。
也有人将血浆D-二聚体测定与加压超声成像或阻抗体积描记法结合，在非手术病人两者皆阴性可排除静脉血栓形成[3]。手术后短期D-二聚体几乎都是阳性的，对于深静脉血栓形成的诊断或者排除诊断价值不应很大，但可用于术前DVT筛选。
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I标记的纤维蛋白原可掺入血栓，用于检出发展中的血栓，在许多研究中使用，临床实用
价值不大[3-4]。静脉造影诊断准确，但属于有创检查，且费用高
四、深静脉血栓形成的预防
血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，低分子肝素至少与普通肝素一样有效，应用起来更方便，无须监测[5]。理论上，作为手术的一级预防，最好术前开始用药。欧洲的试验多于术前开始，而北美多于术后12~24小时开始应用，主要是担忧术中出血可能增加，预防血栓的效果以欧洲的试验更好[6]。在涉及区域麻醉或止痛而行脊椎穿刺或放置硬膜外导管的所有病例中，应谨慎使用预防性或治疗性的抗凝措施。术前、后应行血栓的危险分层，根据危险分层积极采用抗栓措施。可以采取物理、药物方法或两者联合预防深静脉血栓的形成。
分级加压弹性长袜（Graded compression elastic stocking, ES）：可单独或与药物同时使用 间歇气压装置（intermittent pneumatic compression, IPC）：可单独应用，或与分级加压长袜和/或药物治疗结合应用。
低剂量肝素(low-dose unfractionated heparin,LDUH)：5 000U每天二次，皮下注射。 低分子肝素(LMWH)：皮下低分子肝素，高危病人使用较高剂量，约4000U每日一次，术前开始或者约3000U每日两次，术后开始；中危病人约3000U每日一次，术后开始。
华法令：多于术后开始，调整剂量至INR2.0-3.0。
我们连续入选胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝胆外科（肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查等）等患者240例。分为4组，即对照组(C)和三个实验组，实验组包括ES组、ES＋IPC全程应用组（术前开始）、ES＋IPC术后应用组。逐步加压长袜和间歇气压装置均由美国泰科医疗提供，名称为TCD梯度压力抗栓袜和SCD RESPONSE压力抗栓
泵。CS组：患者入室后，测量大腿根部周径（A），如A?63.5CM选腿长型弹力袜；然后测量小腿最粗部分周径( B)，B?30.5cm选小号，30.5cm 日晨，然后每隔2h应用2h，一直应用到患者下床活动；ES+IPC术后组：手术结束回病房或ICU即刻开始应用，持续至次日晨，然后每隔2h应用2h，一直应用到患者下床活动。 下肢血管超声检查：所有患者于术后3~8d使用美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉血管超声检查。加压超声纵切和横切血管不可压迫，血流及声音消失为超声诊断静脉血栓形成的标准。血栓相关指标测定：连续30例对照组和ES+IPC全程组患者于麻醉前、切皮 2h和术后24h采集静脉血2ml，用美国Advance全自动凝血仪检测D-二聚体（D-D）、凝血酶原时间（PT）和活化的部分凝血活酶时间（APTT）等。采用美国Anths2001酶标仪，酶联免疫双抗体夹心法（ELISA）测定组织型纤溶酶原激活剂（tPA-Ag）、组织型纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）及血管性血友病因子（vWF）。患者年龄40岁~86岁，男171例，女69例。四组患者性别、年龄、体重及危险因素个数没有明显区别。 240 例入选患者中，于术后3~8天超声检查DVT发生率在ES＋IPC全程组、ES＋IPC术后组和单纯ES组分别为15%、23.3%、和30%，而对照组为49.3%。ES＋IPC全程组、ES＋IPC术后组发生率明显低于对照组（（P<0.05））。1例ES组患者近端DVT，其余均为远端DVT。 手术前后血栓分子标志物变化：实验组血凝指标D-D在切皮2h没有明显变化，24小时明显增加，而对照组没有明显变化。tPA-Ag：实验组切皮2小时明显低于对照组，实验组PAI在手术后2h没有明显区别（P >0.05）。 表2、手术前后血栓分子标志物变化(n=30，X?S) PT（s） 对照组 实验组 APTT（s） 对照组 实验组 vWF(%) 对照组 实验组 D-D (mg/L ) tPA-Ag (?g/L) PAI（ng/ml） 对照组 实验组 对照组 实验组 对照组 实验组 术前 11.8?0.5 11.6?1.0 26.8?4.8 28.3?4.9 155.0?31.4 138.3?45.0 0.3?0.3 0.3?0.2 16.2?9.2 18.1?15.0 30.3?9.5 35.8?11.5 术后1h 13.0?0.8* 12.7?1.6* 29.1?7.2 30.4?8.8 132.0?32.5 147.9?31.3# 1.0?1.5* 0.3?0.2# 17.6?9.8 14.8?6.1# 29.3?12.5 33.7?8.4 术后24h 13.3?0.9* 13.3?1.4* 28.4?4.7 28.6??4.4 177.0?12.2* 185.9?8.1* 0.7?0.3* 1.4?1.3* 16.1?7.1 18.6?9.0 36.2?11.7 37.3?11.5 *与术前比较，P<0.05；# 实验组与对照组比较，P<0.05 我们观察的结果显示压力梯度袜结合间歇充气装置能够有效地减少术后深静脉血栓的形成。 对于低危病人（< 2 ）可仅使用压力梯度袜，中危病人（2～4）给予压力梯度袜结合间歇充气装置或给予低分子肝素，高危病人（> 4 ）应该使用间歇充气装置和低分子肝素及华反林。 多数预防血栓的用药时间为9-10天，ACCP推荐的抗凝时限为术后7-10天，但在高危病人，应延长至30日左右。 五、深静脉血栓形成的治疗 治疗的目的不仅在于预防血栓栓塞事件和血栓复发，还要平衡其带来的风险，即出血危险性。 （一）肝素和低分子肝素治疗 深静脉血栓形成的治疗着眼于调节凝血活性和预防静脉淤积两方面。一旦深静脉血栓形成的诊断成立，连续静脉肝素或皮下低分子肝素每日1～2次，持续约1周（5~10日），若病人没有异常出血，在开始肝素治疗后的24~48小时内口服华法令3mg开始，调整剂量至INR2.0～3.0应用至少3个月，和分级加压长袜是深静脉血栓形成标准的治疗方法[2-4,6]。 （二）直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂(水蛭素及其衍生物)在预防和治疗深静脉血栓形成方面优于普通肝素，尤其存在肝素诱发的血小板减少时可选择应用。水蛭素15mg每12小时，皮下注射7～10天。 （三）溶栓疗法 由于抗凝的疗效肯定，和溶栓带来的出血风险，术后深静脉血栓形成很少采用溶栓治疗。据一项随机试验，溶栓疗法可能降低血栓后综合征带来的问题，目前溶栓只限于广泛的髂股静脉血栓病人[3-4,6]。尿激酶200万U，半小时静脉滴注。 （四）腔静脉滤网 应用腔静脉滤网的目的在于预防其远端的血栓脱落发生肺栓塞，本身不能治疗深静脉血栓，并可能加重DVT。腔静脉滤网的潜在适应症为抗凝禁忌（如抗凝导致严重出血）或抗凝失败的患者。因此不推荐腔静脉滤网作为深静脉血栓形成的治疗措施[8]。 （五）切开取栓术 手术切开取栓一度被建议用于发生7日以内的近端深静脉血栓形成，然而术后复发率非常高。尚无足够的随机试验证实其疗效和安全性，因此其应用目前仅限于巨大静脉血栓伴肢体缺血者[3-4,6]。 六、深静脉血栓形成与肺栓塞 肺栓塞常见的栓子来源包括：下肢近端 DVT，远端 DVT、盆腔血栓形成，肾脏/下腔静脉血栓形成，右心房和上肢静脉系统血栓形成。多数肺栓子来源于下肢深静脉。 远端DVT肺栓塞发生率7%，近端DVT肺栓塞发生率70%；远端DVT多无症状，近端多有症状。累及股静脉，肺栓塞发生率67%，累及盆腔静脉发生率77%，严重的肺栓塞，血栓多存在于近端。 DVT经常从小腿开始，当DVT引起症状时，超过80%已经累及到膕静脉甚至更近端的静脉部位（近端DVT）。孤立的小腿DVT大约有20%发病一周内延展累及近端静脉。 有症状的近端深静脉血栓形成病人，如行肺灌注扫描，50%~80%可以发现肺缺损。 栓塞部位：双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%；下肺多于上肺；右侧多于左侧；反复发生可能很常见。
围术期深静脉血栓形成的诊断、治疗与预防
