初级护师考试辅导 内科护理学
第五章 泌尿系统疾病病人的护理
常见症状护理
慢性肾小球肾炎病人的护理 原发性肾病综合征病人的护理 肾盂肾炎病人的护理 肾功能衰竭病人的护理
第一节 常见症状护理
一、常见症状
（一）肾性水肿可分为两类：
1.肾炎性水肿：产生机制主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常，从而导致“球-管失衡”，引起水钠潴留，出现水肿。多见急、慢性肾炎。
2.肾病性水肿：主要是由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透降低，导致液体从血管内进入组织间隙，而产生水肿。常见于肾病综合征。
肾性水肿一般先发生在组织疏松部位，如眼睑及面部，严重者全身水肿，甚至有胸、腹腔积液；肾性水肿多伴有血压增高、蛋白尿及血尿等。 （二）肾性高血压
仅指肾脏病变引起的血压增高。见于急慢性肾炎、尿毒症早期等。
肾性高血压具有原发性高血压一般症状：头痛、头晕、耳鸣、失眠等，也可累及脏器，引起相应病变，如心脏扩大、心力衰竭或发生高血压脑病等。高血压发生或加重多是导致肾功能损害重要因素，故应给予积极治疗。 （三）尿量异常
1.正常成人24小时尿量为1000～2000ml。
2.少尿与无尿：24小时尿量少于400ml或少于17ml/h为少尿，若少于100ml或12小时无尿液排出为无尿，少尿无尿多见于急、慢性肾衰竭及血容量不足而导致的肾小球滤过率下降。 3.多尿：每日尿量＞2500ml称为多尿。
4.夜尿增多：夜尿量超过白天尿量或夜尿持续＞750ml，提示肾浓缩功能减退。 （四）蛋白尿
每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。蛋白尿定性均为阳性，而24小时蛋白定量更可靠。蛋白尿时，排出的尿液表面有细小泡沫，且不易消失。常见于各种肾小球疾病。
若蛋白尿的发生是由于运动、体位、发热、寒冷等引起称为生理性蛋白尿，蛋白尿较轻，一般每日不超过1g，且持续时间较短，诱因去除后蛋白尿可在短期内消失。 （五）血尿
新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞＞3个，或尿沉渣Addis计数12小时排泄的红细胞数＞50万，均可诊断为镜下血尿。尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块时，称为肉眼血尿，1L尿含1ml血液即呈现肉眼血尿。血尿发生原因多为肾小球肾炎、肾盂肾炎、结石、肿瘤等。 （六）尿路刺激征
尿路刺激征包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等。 1.尿频：尿意频繁而尿量不多。 2.尿急：一有尿意就急不可待要排尿。
3.尿痛：排尿时膀胱区和尿道感到挛缩样疼痛或烧灼感。
尿路刺激征常为膀胱三角区及膀胱颈受刺激所致，多见于尿路感染、结石等。 （七）肾区疼痛及肾绞痛
第1页
初级护师考试辅导 内科护理学
1.肾区疼痛：多见于急、慢性肾脏疾病，常表现为单侧或双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾包膜牵拉所致。
2.肾绞痛：多由输尿管结石、血块等移行所致。表现为病侧突然发作性绞痛，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克。 二、护理
（一）肾性水肿护理措施
（1）休息：严重水肿者应以卧床休息为主。 （2）饮食护理：限制水、钠和蛋白质摄入。
（3）用药的护理：遵医嘱使用利尿药、肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂等，观察药物的疗效及可能出现的不良反应。使用激素和免疫抑制剂时，应特别告知病人及家属不可擅自加量减量甚至停药。 （二）尿路刺激征护理措施
（1）饮食护理：在无禁忌证的情形下，嘱病人尽量多饮水，勤排尿，以达到不断冲洗尿路的目的，减少细菌在尿路的停留时间。
（2）疼痛护理：指导病人进行膀胱区热敷或按摩。
（3）高热护理：体温＞39℃时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。 （4）药物护理：遵医嘱给予抗生素。 重点总结
1.正常成人24小时尿量为1000～2000ml。
2.少尿与无尿：24小时尿量少于400ml为少尿，若少于100ml为无尿，少尿无尿多见于急、慢性肾衰竭及血容量不足而导致的肾小球滤过率下降。 3.多尿：每日尿量＞2500ml称为多尿。
4.夜尿增多：夜尿量超过白天尿量或夜尿持续＞750ml，提示肾浓缩功能减退。
第二节 慢性肾小球肾炎病人的护理
一、病因和发病机制
大多数慢性肾炎的病因不明，仅少数是急性肾炎发展所致。大多数慢性肾炎起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。发病的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中也可能起重要作用，如高血压、超负荷的蛋白饮食等。
二、临床表现
1.蛋白尿 是本病必有的表现，尿蛋白量常在1～3g/d。 2.血尿 多为镜下血尿，也出现肉眼血尿及管型尿。
3.水肿 多为眼睑水肿和（或）下肢轻、中度可凹性水肿，一般无体腔积液。 4.高血压 可为轻度，或持续的中度以上的高血压。
5.肾功能损害 呈慢性进行性损害，可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化，去除诱因后肾功能可在一定程度上缓解。
6.其他 肾衰竭时病人可出现贫血。
三、辅助检查
1.尿液检查 蛋白尿，有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿。
2.血液检查 肾功能不全的病人可有内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐增高；贫血病人出现血红蛋白下降；部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低。
第2页
初级护师考试辅导 内科护理学 3.B超检查 双肾可有结构紊乱、缩小等改变。
4.肾活检组织病理学检查 可以确定慢性肾炎的病理类型。
四、治疗原则
本病治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状以及防止严重并发症。 1.休息与饮食
低蛋白低磷饮食：应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等。此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退。水肿、原发性高血压病人应限制盐＜6g/d。 2.利尿 水肿较明显的病人，可利尿消肿。
（1）氢氯噻嗪、如呋塞米（速尿），长期用药注意电解质紊乱（低钠、低钾）。 （2）螺内酯与氨苯蝶啶，为保钾利尿药。 3.降压
（1）利尿药 如氢氯噻嗪、呋塞米，对水钠潴留的容量依赖性高血压为首选的利尿药。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，及β-受体阻滞剂如普萘洛尔，以上两类药对肾素依赖性高血压为首选药物。另外，还常用钙通道阻滞剂如硝苯地平，及扩血管药如肼苯达嗪。
4.抗血小板药物 长期用抗血小板药物，可改善微循环，能延缓肾功能衰退，双嘧达莫、阿司匹林用量是。 【例题】
患者既往有肾小球肾炎史，病情稳定后上班工作。近日在单位体检时发现血压升高，来医院复查，证实为慢性肾小球肾炎急性发作。为迅速而有效的缓解症状，下列哪项措施最佳 A.卧床休息 B.低糖饮食 C.利尿降压 D.激素疗法 E.中医疗法
『正确答案』C
『答案解析』患者有高血压的症状，目前最佳的措施是利尿降压。
五、护理措施
1.休息 休息可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿。 2.控制及预防感染
（1）遵医嘱给予抗生素，连续使用1～2周。 （2）指导病人避免发生感染措施。 3.用药指导
（1）指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化。 （2）使用降压药时不宜降压过快、过低。 （3）避免使用损伤肾的药物。 慢性肾小球肾炎重点总结
1.表现：慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可出现心脑血管的并发症，可有眼底改变。 并发肾功能衰竭。 2.治疗：以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。
3.护理措施：饮食护理：慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。对于有氮质血症 第3页
初级护师考试辅导 内科护理学 的病人，应限制蛋白质的摄入，宜给予优质动物蛋白。
第三节 原发性肾病综合征病人的护理
一、病因和发病机制
肾病综合征按病因分为原发性和继发性。原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征。继发性肾病综合征是指继发于全身系统疾病或先天遗传性疾病，如糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染等。 原发性肾病综合征的病因及发病机制至今并未完全清楚，较肯定的是免疫因素。
二、临床表现
原发性肾病综合征一般发病较急，可于短期内发病，少数隐匿起病，典型临床表现如下： 1.大量蛋白尿。 2.低白蛋白血症。 3.高脂血症。
4.水肿 水肿往往是肾病综合征病人最常见体征。严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包积液。 5.并发症
（1）感染：是常见的并发症。 （2）血栓及栓塞：多见于肾静脉、下肢静脉，较少见其他静脉及动脉。肾静脉血栓形成可使肾病综合征加重。
（3）急性肾衰竭：多见于50岁以上的病人。
（4）其他：长期高脂血症引起动脉粥样硬化、冠心病等心血管并发症；长期大量蛋白尿可导致严重的负氮平衡和蛋白质营养不良，引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍。
三、辅助检查
1.尿液检查 尿蛋白定性一般为+++～++++，尿中可有红细胞、管型等。24小时尿蛋白定量测定＞3.5g。 2.血液检查 血清白蛋白低于30g/L，血清胆固醇、三酰甘油、低及极低密度脂蛋白可升高。 3.肾功能检查 肾衰竭时血尿素氮、血肌酐升高。
4.肾活检病理检查 可以明确肾小球的病变类型，对指导治疗及明确预后有重要意义。 5.肾B超检查 双肾正常或缩小。
四、治疗原则 1.一般治疗
（1）休息：严重水肿、体腔积液时需卧床休息。
（2）饮食：蛋白摄入量应为正常入量[1.0g/（kg·d）]的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），热量要保证充分，每日每千克体重不少于30～35kcal/kg。多吃不饱和脂肪酸（植物油及鱼油）。 2.对症治疗 （1）利尿消肿 1）噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用。
2）提高血浆胶体渗透压：羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐500ml静脉点滴。 静脉输注血浆或白蛋白可提高血浆胶体渗透压从而利尿。
（2）减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。常用卡托普利。
第4页
初级护师考试辅导 内科护理学 3.抑制免疫与炎症反应的治疗 （1）糖皮质激素。首选 （2）细胞毒药物：环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物。不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制（尤其男性）。
（3）环孢素：激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素。该药价格昂贵且不良反应大（肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等），停药后易复发。 4.并发症防治
（1）感染：一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。
（2）血栓及栓塞：当血液出现高凝状态时应及时给予抗凝剂，一旦出现血栓或栓塞时应及早溶栓，并配合应用抗凝药。
（3）急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析。 5.中医中药治疗 如雷公藤等。
五、护理措施 1.饮食护理
（1）蛋白质为高生物效价的优质蛋白。 （2）供给充足的热量。
（3）水肿时低盐饮食，钠的摄入量不超过3g/d，勿食腌制食品。
（4）水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。 （5）及时补充各种维生素及微量元素。 问题：蛋白？热量？水？ 2.用药护理
（1）应用激素大剂量冲击治疗时，应对病人实施保护性隔离措施，防止继发感染。
（2）使用环磷酰胺时需注意预防出血性膀胱炎的发生，鼓励病人多饮水，保证尿量，减少药物对肾脏的毒性作用。静脉输注此药前后均需先用生理盐水冲洗，在输注过程中要注意预防外渗，如发生外渗需立即进行局部处理。
（3）应用抗凝药物，要注意观察尿、便颜色，观察皮肤黏膜有无出血的倾向。 【例题】
A.血尿、蛋白尿、水肿、高血压
B.蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害 C.发作性肉眼血尿、无水肿及高血压 D.水肿、蛋白尿、高脂血症、低白蛋白血症 E.蛋白尿、血尿、高血压、肾功能损害 1.慢性肾小球肾炎
『正确答案』B
『答案解析』慢性肾小球肾炎：蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害。 2.肾病综合征
『正确答案』D
『答案解析』肾病综合征：水肿、蛋白尿、高脂血症、低白蛋白血症。
（共用题干）患者，男性，50岁。2型糖尿病10年，近半个月发现双下肢水肿，并逐渐加重，常感乏力，头晕，遂来医院就诊，查血浆白蛋白25g/L，血清胆固醇及三酰甘油升高，血肌酐、尿素氮正常，查体：血压170/110mmHg，上下肢重度可凹性水肿。诊断：肾病综合征。 1.为明确诊断应做哪项检查 A.尿常规
第5页
初级护师-内科护理学(2020)【全】 (4)
