AACE/ACE血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南要点
近日，美国临床内分泌医师协会(AACE)与美国内分泌学会(ACE)联合颁布了2017年血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南[1]。新指南更新要点主要包括：(1)继续强调降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的重要性。根据心血管危险分层确定相应的LDL-C的目标值，其中极度高危人群、儿童或青春期人群的LDL-C目标值较2012年AACE血脂指南有所调整；(2)推荐根据年龄选择适宜的筛查方法；(3)对特殊人群[如女性、儿童及青春期血脂异常患者、家族性高胆固醇血症(FH)患者、糖尿病患者]的降胆固醇策略做出新的推荐建议；(4)推荐使用载脂蛋白B(Apo B)和(或)低密度脂蛋白颗粒重新定义LDL-C降低水平；(5)将冠状动脉钙化评分、颈动脉内膜中层厚度和炎性标记物纳入心血管病危险分层的依据；(6)推荐在特定条件下使用前蛋白转化枯草杆菌蛋白酶9(PCSK9)抑制剂。现将新指南推荐要点介绍如下： 1 血脂异常的筛查 1.1 整体心血管风险评估
与既往指南相同，新指南继续推荐对患者进行整体心血管风险评估，并以此为依据拟定最佳个体化药物治疗方案。新指南推荐将已确诊的2型糖尿病(T2DM)患者和病程超过15年、有≥2种心血管危险因素(如蛋白尿、3或4期慢性肾脏病、确诊后已接受5年以上强化降糖治疗)、糖化血红蛋白(HbA1c)控制较差或伴代谢综合征的1型糖尿病(T1DM)患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险分为高危、很高危和极度高危三
类。对于其他患者，应用以下1种或多种方法对冠状动脉事件的10年发生风险(高、中或低)进行评估：(1)Framingham风险评估法(https：// www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/coronary-heart-disease/hard-10-year-risk.php)；(2)多种族动脉粥样硬化研究10年心血管风
险
评
估
法
(https
：
//www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.Aspx)；(3)包括高敏C反应蛋白(hs-CRP)和早发ASCVD家族史的Reynold风险评分系统(http：//www.reynoldsriskscore.org)；(4)英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)ASCVD
心血管风险评估系统(https：
//www.dtu.ox.ac.uk/riskengine)。应用上述Reynold风险评分或Framingham风险评估法对女性ASCVD的10年发生风险进行评估。
新指南强调，应尽早对儿童和青春期血脂异常人群进行诊断与处理，以控制LDL-C水平并降低成年后心血管事件的发生风险。当高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>60 mg/dl时，可去除整体风险评估中一项其他危险因素(HDL-C增高是保护性因素)；高三酰甘油(TG)作为风险评估的组成部分，可协助确定治疗方案。 1.2 筛查
当存在以下家族史时，应针对FH进行筛查：(1)早发ASCVD(父亲或其他男性一级亲属在55岁前发生心肌梗死或猝死；母亲或其他女性一级亲属在65岁前发生心肌梗死或猝死)；(2)胆固醇升高幅度(总胆固醇、非HDL-C或LDL-C)与FH一致。
确诊T1DM或T2DM的成年糖尿病患者，每年进行血脂异常筛查。
青年(男性20～45岁；女性20～55岁)人群，每5年进行1次血脂异常筛查。无ASCVD危险因素的中年(男性45～65岁；女性55～65岁)人群，每1～2年进行1次血脂异常筛查；存在多种ASCVD危险因素的中年人群，应根据个体情况及医生的判断增加血脂筛查的频度。不存在或仅有1项ASCVD危险因素的老年人(>65岁)，每年进行1次血脂异常筛查；存在多种除年龄外的其他ASCVD危险因素的老年人，应进行血脂评估；基于年龄和心血管风险对老年两性进行筛查。
存在FH患病风险(如早发心血管疾病或高胆固醇血症家族史)的儿童，应分别在3岁、9～11岁和18岁进行筛查。青春期(>16岁)人群，每5年进行1次筛查；若存在ASCVD危险因素(超重或肥胖，胰岛素抵抗综合征等其他因素或早发ASCVD家族史)，应增加血脂筛查频度。 2 血脂异常的筛查方法
空腹血脂谱主要包括总胆固醇、LDL-C、TG或非HDL-C。在无法进行空腹血脂检测时，可在非空腹状态下对包括TG在内的脂质成分进行测定。LDL-C可通过Friedewald公式估算：LDL-C＝(总胆固醇－HDL-C)－TG/5(此公式内各参数单位均为mg/dl)。此方法仅在空腹测定时有效，当TG>200 mg/dl时计算所得数值误差较大，当TG>400 mg/dl时不能应用该方程，宜直接测定LDL-C。对于高危(如空腹TG>250 mg/dl，或确诊糖尿病或心血管疾病)人群需立即测定LDL-C。
非HDL-C有助于对TG中度升高(200～500 mg/dl)、糖尿病和(或)确诊ASCVD的患者进行危险分层。TG中度升高(≥150 mg/dl)表明可能存在胰岛素抵抗综合征，TG≥200 mg/dl表明ASCVD的发生风险可能大
幅增加。Apo B和(或)Apo B与载脂蛋白A1(ApoA1)的比值有助于对剩余危险进行评估。ApoB可用于评估降LDL-C的治疗效果。
对于标准风险评估处于边界状态，或有中/高度心血管风险且LDL-C<130 mg/dl的患者，hs-CRP有助于ASCVD危险分层。有研究显示，脂蛋白磷脂酶A2可在hs-CRP升高的前提下用于ASCVD危险分层，且特异性较hs-CRP更强。不推荐常规检测同型半胱氨酸、尿酸、纤溶酶原激活物抑制剂或其他炎性标记物。冠状动脉钙化评分有很高的预测价值，能辅助用于细化危险分层，以确定是否需要采用更加积极的治疗策略。颈动脉内膜中层厚度可能辅助用于细化危险分层，以确定是否需要采用更加积极的ASCVD预防策略。
3 血脂异常和存在ASCVD发生风险患者的治疗 3.1 治疗目标
低危(无危险因素)人群，推荐LDL-C治疗目标为<130 mg/dl；中危(存在≤2种危险因素且10年发病风险<10%)人群，推荐LDL-C治疗目标为<100 mg/dl；高危(3或4期慢性肾脏病或糖尿病，不伴有其他危险因素；存在≥2种危险因素，且10年发病风险为10%～20%)人群，推荐LDL-C治疗目标为<100 mg/dl；很高危[既往或近期有急性冠状动脉综合征住院史；确诊冠状动脉、颈动脉或外周动脉疾病；3或4期慢性肾脏病或糖尿病且合并≥1种危险因素；10年心血管病风险>20%；杂合子家族性高胆固醇血症(HeFH)]人群，推荐LDL-C治疗目标为<70 mg/dl；极高危(如进展期ASCVD，包括LDL-C<70 mg/dl但仍持续存在的不稳定型心绞痛；ASCVD合并3或4期慢性肾脏病、糖尿病或HeFH；早发ASCVD家族
史者)人群，推荐LDL-C治疗目标为<55 mg/dl。儿童或青春期人群，LDL-C<100 mg/dl是\可接受的\，介于100～129 mg/dl之间为\临界增高\，LDL-C≥130 mg/dl视为\增高\。
对于HDL-C降低者应通过改善生活方式(如减重、体育活动、戒烟)进行干预。存在其他危险因素者(如LDL-C临界水平，有ASCVD病史或早发ASCVD家族史)，可通过他汀类药物治疗升高HDL-C，并将其控制在40 mg/dl以上。非HDL-C的建议目标值比相同危险分层的LDL-C控制目标高30 mg/dl；极度高危者非HDL-C控制目标比相同危险分层LDL-C控制目标高25 mg/dl。TG控制目标为<150 mg/dl。
ASCVD发生风险增加的人群，推荐Apo B控制目标为<90 mg/dl；确诊ASCVD或糖尿病合并≥1种危险因素的患者，推荐Apo B控制目标为<80 mg/dl；极度高危患者，推荐Apo B控制目标为<70 mg/dl。 3.2 生活方式干预
推荐每周进行4～6次30 min以上的中等强度运动(如快走、骑踏步机、水中有氧运动、清扫/擦洗、修剪草坪等)，并可通过全天间歇性(每次至少10 min)运动方式提高人群依从性。除有氧运动外，推荐每周进行2次肌肉力量训练。推荐成年人采用低热量饮食，包括水果、蔬菜(多样化，每天5份)，谷类(含胚芽和麸的谷类)，鱼类和瘦肉；进食降LDL-C营养素，如植物固醇/甾醇(每天2 g以内)和可溶性纤维(10～25 g/d)等；限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇的摄入。对于血脂异常患者还应大力促进和鼓励戒烟。 3.3 药物治疗
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