卫生院高血压知情同意书

XXX卫生院高血压筛查/随访知情同意书

尊敬的辖区居民您好：

为了切实有效落实基本公共卫生服务项目工作，进一步推进银

川市城乡基本公共卫生服务均等化，XXX卫生院根据上级要求免费向辖区居民提供12类52项基本公共卫生服务。一、城乡居民健康档案管理；二、健康教育；三、预防接种服务；四、0---6岁儿童健康管理；五、孕产妇健康管理；六、老年人健康管理；七、慢性病患者健康管理；八、严重精神障碍患者管理和惊厥型癫痫患者管理；九、传染病及突发公共卫生事件报告和处理；十、肺结核患者健康管理；十一、卫生监督协管；十二、中医药健康管理。其中慢性病患者健康管理中高血压患者管理由我院提供免费高血压检测及健康教

育指导。

同志、性别 男/女、身份证号 您现在休息十五分钟后由我院全科医师 为您提供血压测量服务。您现在血压是高压左/右 毫米汞柱、 低压 左/右 毫米汞柱。请您稍等我院全科医师将为您提供高血压健康宣教，在此过程中有任何疑问您可以随时咨询，也可以电话、QQ咨询。

咨询电话：0951-2157958； XXX卫生院QQ群：3183732685. 欢迎您对此次服务进行评价：

1.十分满意； 2.满意； 3,一般满意； 4.不满意。 居民签名： 年 月 日

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高 血 压 筛 查 / 随 访 知 情 同 意 书