兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意
见
【法规类别】卫生综合规定 【发布部门】826060145 【发布日期】2015 【实施日期】2015.04.01 【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见
（2015年）
根据兰州市人力资源和社会保障局关于批转市医保局《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》的通知（兰人社发〔2015〕114号）文件精神，为切实保障参保人员的根本权益，减轻特殊疾病患者的经济负担，保证医保基金的合理安全运行，现对全市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理提出如下实施意见。 一、范围及对象
凡参加兰州市城镇基本医疗保险的参保人员（含职工、居民），因特殊疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请办理特殊疾病长期门诊（原称特殊疾病门诊或长期门诊）。
二、特殊疾病长期门诊病种 1 / 4
（一）恶性肿瘤放疗；
（二）恶性肿瘤膀胱灌注化疗； （三）乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗； （四）抗肿瘤药物及相关检查； （五）器官移植抗排异治疗； （六）慢性肾衰竭透析治疗； （七）慢性肾衰竭（非透析阶段）； （八）糖尿病伴慢性并发症；
（九）原发性高血压（有合并症者）； （十）类风湿性关节炎（活动期）；
（十一）慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化 （失代偿期）； （十二）血友病；
（十三）再生障碍性贫血； （十四）肝豆状核变性； （十五）癫痫； （十六）精神分裂症； （十七）重症帕金森氏病；
（十八）心境障碍（情感性精神障碍）； （十九）冠心病介入治疗术后；
（二十）慢性心力衰竭（除外肺心病所致）； （二十一）心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗； （二十二）慢性肺源性心脏病；
（二十三）支气管哮喘（急性发作期）； 2 / 4
（二十四）重型系统性红斑狼疮；
（二十五）苯丙酮尿症；
（一）-（二十四）项为参保职工申办特殊疾病长期门诊病种，（一）-（十六）、（二十五）项为参保居民申办特殊疾病长期门诊病种。其中，（二十五）项仅限于十八周岁及以下参保居民申办。
三、审批标准及诊疗范围（具体内容见附件1）
四、待遇支付时限及统筹基金最高支付限额（具体内容见附件2） 五、申报和确认
（一）申报流程。凡符合特殊疾病长期门诊病种的参保人员，需办理特殊疾病长期门诊治疗者，在兰州市人社局网站下载打印或到各县（区）医保经办机构服务大厅窗口现场领取《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表》（附件3），按说明填写完整（患多种疾病的，应按所患主要病种填报，最多申报两种疾病），加盖所在单位或社区（限居民）及选定门诊治疗的定点医疗机构医保办公章，并附本人医保卡复印件和病情证明资料，按规定时间前报送至各县（区）医保经办机构。 （二）申报所需的病情证明材料（具体内容见附件4）
1.初次申办或待遇期满续办者：须提供兰州市医保经办机构认定的定点医院半年内的体检资料（附门诊病历）或住院病历。异地安置人员提供安置地（或参保地）定点医疗机构的体检资料或住院病历。
2.所有初次申办或待遇期满续办高血压（伴合并症）或糖尿病伴慢性并发症的参保人员须提供近半年内认定体检医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者），住院病历不再作为申办资料申请特殊疾病长期门诊。
3.初次申办或待遇期满续办恶性肿瘤相关病种、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗、冠心病介入治疗术后、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）、重症帕金森 3 / 4
氏病、血友病、肝豆状核变性等病种须提供与所申报病种相关的住院病历。其中恶性肿
瘤膀胱灌注化疗、乳腺癌或前列腺癌的内分泌治疗、抗肿瘤药物及相关检查须提供近半年内的住院病历，恶性肿瘤放疗须提供近一周内的住院病历。慢性肾衰竭透析治疗初次申办时须提供近三个月的住院病历，待遇期满续办时可提供近一个月的透析记录单和肾功检查单，并加盖医院医保办公章。申办苯丙酮尿症者须提供甘肃省妇幼保健院出具的《苯丙酮尿症诊断证明书》、确诊化验单。
4.支气管哮喘（急性发作期）、类风湿性关节炎（活动期）、慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）等病种初次申办或待遇期满续办者均须提供近三个月内的住院病历或体检资料（附门诊病历）。
5.确因身体原因（偏瘫、截瘫、恶性肿瘤晚期、下肢残疾、70岁以上患慢性病生活不能自理）无法提供上述资料者，须提供既往住院病历或体检资料及社区证明。 （三）审批确认
1.县（区）医保经办机构审核。参保人员将申办资料于每月10日前报送至县（区）医保经办机构服务大厅窗口，县（区）医保经办机构根据申报信息填报《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊花名册》（附件5）后交专家组初审，初审合格的资料由主管领导签字后报送至兰州市医保经办机构。
2.市医保经办机构审核确认。市医保经办机构审核科对申报资料进行复审，复审合格的资料报主管领导签字确认后，由业务科室依据申报人社会保障卡号将审批信息录入社
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