三、小儿发热的诊断思路
(一) 短期发热
1. 病史要点 首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼 吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意 以下几点：
(1) 发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥 等。 (2) 是否出现皮疹，以及皮疹特点。 (3) 发热时的精神、食欲等全身情况。 (4) 传染病接触史，流行病学史。
2. 体格检查 全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结 肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。 3. 辅助检查
(1) 三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血 WBC计数的临界阈值为V 5 X 109/L或＞(15-17.1)X 109/L;中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感 染中有诊断价值，其临界阈值分别为9.6X 109/L~10.6Xl09/L。小儿的泌尿系感染 症状不典型， 常以发热为突出症状， 故发热超过 3 天应做尿常规检查， 必要时检 查粪便常规。
(2) C反应蛋白(CRP： CRP明显升高提示细菌感染。
(3) 降钙素原(PCT :对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时， PCT的判断价值优于CRP和血WBC计数；在发热起病12小时内预测细菌感染， PCT优于CRP PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时 PCT升 高，临界值为2卩g/L。
(4) 腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、 1~3个月婴儿 一般情况不佳，或1~3个月婴幼儿 WBCV5X 109/L,或〉15X 109/L时也应考虑 腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。
( 5)其他检查：根据病情选择胸部 X 片、血沉、血尿及粪培养等。 (二) 长期发热 1. 全面了解病史
2. 全面详细的体格检查
( 1)不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。
( 2)对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大， 关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音， 局部叩痛等。
( 3)某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。 3. 辅助检查
临床上的检查项目繁多， 应根据初步诊断有目的的选择检查手段。 应首先检 查血、尿、粪便常规及胸片、 B 超、血沉。
(1) 感染性疾病： 可根据情况选择血、 中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养； 病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌； 痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。
(2) 风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白 定量测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图检查等。
(3) 恶性肿瘤性疾病：B超、CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；内窥镜检查 (支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜等)；骨髓、淋巴结或其他组织穿刺活检或手 术探查。 分析：通过进一步体格检查、化验检查和腰穿检查，患儿诊断为急性上呼吸道感 染，热性惊厥。发热性疾病在病因明确的情况下，进行诊断病因的特异性治疗， 以及退热、止痉等对症治疗。
小儿发热性疾病诊断思路
四、发热的治疗原则
(—)降温措施
1. 物理降温 低度发热不主张治疗，多采用物理降温。 (1) 少量多次给孩子喝水，以助发汗，并防脱水。
(2) 温水擦浴，用毛巾蘸上温水(水温不感烫手为宜)在颈部、腋窝、大腿根 部擦拭5~10分钟。 2. 退热药物 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂， 体温》38.5C和(或) 出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗。 (1) 3个月以上儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚 10~15mg/kg (每次v 600mg), 口服，间隔时间》4小时，每天最多4次(最大剂量为2.4g/d)。用药 不超过3天。布洛芬5-10mg/kg (v 400mg/d)， 口服，每6小时1次，每天最多 4次。3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有 RCT研究，建议采用物理降温方 法。 (2) 单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且持续时间久， 特别是用药后4~6小时；而对乙酰氨基酚的体温下降起效比布洛芬早。 对乙酰氨 基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生。不能从退热剂的退热效果来 鉴别细菌感染和病毒感染。
(3) 对严重持续性高热可采用退热剂交替使用方法。包括：①先用布洛芬
10mg/kg，4小时后对乙酰氨基酚15mg/kg :②对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4小时 后布洛芬5mg/kg，4小时交替使用，疗程不超过3天。
(4) 其他退热药物：安乃近可致中性粒细胞数减少；阿司匹林与对乙酰氨基酚 和布洛芬退热效果相当，但增加胃溃疡、出血及 Reye综合征风险；尼美舒利有 低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高等不良反应， 因此，以上三种药物不推荐作 为退热剂在儿童中应用。
(5) 糖皮质激素：不建议使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。 (二)
1. 对症处理
(1) 侧卧位或仰位，头偏向一侧，解松衣领、裤袋，将纱布包裹的压舌板或牙 刷柄放在上、下磨牙之间以防舌咬伤，牙关紧咬者，不可强行撬开，以免损伤牙 齿。 (2) 有青紫或惊厥时间较长者要及时吸氧。 2. 止痉
(1) 首选药物安定，静脉缓慢注射或肌注，剂量为每次 0.2~0.3mg/kg, —般婴 儿用量不超过3mg，幼儿不超过5mg，年长儿不超过10mg。 (2) 苯巴比妥，肌注，5~10mg/ (kg ?次)。 (3) 另外还可采用水合氯醛保留灌肠。 3. 针刺或按压
人工、合谷、百会、涌泉等穴位，一般仅需 1~2个穴位。 4. 防治脑水肿
对于频繁、持续抽搐继发脑水肿者，可在应用止痉药的同时应用呋塞米、甘 露醇或地塞米松。
(三) 抗感染治疗
在临床诊断感染性发热时，采用抗感染治疗。治疗前先采集标本进行细菌培 养及药敏试验，然后进行经验性治疗；病原明确后应用敏感的抗生素治疗 不主张预防性应用抗生素，尤其是不主张静脉途径应用广谱抗生素。
五、转诊指证
1. 持续发热或反复高热，当地治疗效果不佳。
2. 病情较重、全身情况差，怀疑有重症感染，如脓毒症、心肺功能不全、颅内 感染等。
3. 不明原因长期发热的患儿。
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小儿发热的诊断思路
