二级医院及民营医院临床用血质量督查评分细则
督查 项序 号 目 内容 方法 评分 描述 1 血液来源于指定的供血机构，无非法米供血。 查看血液来源非指定机构或有自米 自供的一票否决。 医院有完善的血液安全法律法 规全员培训和检 查考分；抽取1名医生、1名护士（初级 以2 核制度，培训、考核有记录。随机抽查2名 医护人上），对血液安全有关法 规等的了 员对有关知识的了解情况。（6分） 依法 执解，一人考核不合格扣1分。 无相关制度扣2分，无培训记录扣 1与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临 床业 情况 3 用血计划，血液储存方案合理（不t血除外）。 16分） 查看供血协议，无供血协议不得分； 抽查近期用血计划等相关资料，无 计划扣2分。 5分） 医院是否设立临床用血管理委员会（或缶床用血 管4 理工作组），机构、人员及岗位职责明确；履行 对全院临床输血监督指导的职责。5分） 未成立临床用血管理委员会（或临 床用血管理工作组）不得分（有无 文件）。无履行职责 工作记录或与 实际业务工作不紧密，酌情扣分。 ① 血库业务用房远离污染区，工作场所的环境、 面积和布局应能满足相应的任务和功能需要，符 合人流、物流和卫生标准要求，有必要的消毒设 施，储发血区域符合《安徽省实施《医院感染管理 办法》业务用房面积不足扣2分，环境不 满足业务需要，扣1分；分区、流程 及标识细则》第38条要求。各区域间有明显的标 识； 不符合要求，扣1分；缺少一 个区域扣② 血库业务用房面积不少于60m2,至少包括:贮 血1分。 室、发血室（含血浆融化等洁净工作区）、交叉 配5 血室，且流程合理，避免交叉污染。（5分）（根据 用血量、床位数等实际 情况酌情掌握） 血库至少配备专（兼职专业技术人贝4人，年供 血28分） 量超过100万ml的，每增加50万ml，增加1 人。6 （3分）根据用血量、床位数等实际 情况酌情 掌握） 专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认 定7 的卫生技术职称（在岗人员经省级以上卫生行 政部门指定的专业机构培训并考核合格。（5分） 查科室日常排班表（以白班 统计）， 人数不够者少1人扣1分。开展其 它业务工作（输血前检验等），未配 置相应人员扣1分。供血量以红细 胞量统计。 查人员资质原件或复印件，1人不 符合要求扣1分。查培训记录及合 格证，不符合要求者扣1分。 至少1台4C储血专用冰箱、1台低温贮血冰箱 -20C血液储存设备是否满足储存要 求，主要8 以下）、1只血液转运箱；不少于1台血浆 融化仪设备不满足要求扣3分， 无备用设备扣或者其他可用于融浆的专用设施；5（分） 2分。 查看并计算上年度平均用血量，再 查看不少于1台交叉配血离心机、普通光学显微镜和 水9 浴箱；不少于1台专用试剂保存冰箱和不少于 1台标本保存冰箱（根据现场实际情况酌情考虑） 3分） 主要设备不满足要求扣2分，无备 用设备扣1分。 推荐安装安徽省血液管理信息系 统输血科软件， 并10 本条款不扣分 与相应的供血单位联网。 有条件可配备服务器1台，电脑和打印机、条码 扫描仪不少于2台，医院输血科管理软件1套， 与互11 联网联通的VPN设备一套，不小于1M带 宽的独立网本条款不扣分 络环境，正版杀毒软件1套，传真机、 专用直线电话各1台。 12 严格执行血液出入库和贮存管理规程。（3分） 未制疋规程扣2分，不按规程执行 酌情扣分。 全血、血液成分入库 前要认真核对验收。核对验 收查核对验收现场或记录，无核对验 收记13 内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭 及包 装录不得分，验收内容不完整的 酌情扣分。 是否合格，标签是否清楚齐全等。（5分） 将全血、血液成分分别贮 存于血库专用冰箱不同 层血液未分区贮存、标识不明显扣1 分。冰箱内存放私人或其它物品的 不得分。内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。贮血 冰箱14 清洁，严禁存放其他物品。血液保存温度和 保存期有超过保存温度或保存期 限的不得分。 符合规范要求。（4分） 血库 管理 （22 分） 由专人或医护人员到输血科（血库）领取血液，并 15 由取血与发血的双方共同查对有关信息，准确无 误时，双方共同签字后方可发出。（4分） 制定、实施控制输血感染的方案，包括血液在专 用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输 血技术操作规程。储血冰箱每日至少3次温度监 测时间16 均匀分布）、储血区域符合医院感染管理 规范C类环境要求。标 本和污物处理符合规定要 求。（3分） 制定并严格执行血库工作制度与各项操作规程， 使17 用规范化记录表单。3分） 发现病人家属领取血液的情况不得 分。无交接查对记录的不得分，查 对内容不完整扣1分，无双方签字 的不得分。 无环境和冰箱的定期清 洁消毒和细 菌培养记录扣1分，血液储存冰箱 无温度显示和报警装置扣1分，不 能正常使用的扣1分，无冰箱温度 定时记录扣1分，标本和医疗污物 处理不符合规定扣1分。 逐项核对工作制度、操作规 程列表， 不全酌情扣1分。 记录完整（血液出入库记录、血型鉴定和交叉配 血发放、报废、冰箱温度记录 等，无记 '18 记录、冰箱温度记录及血液报废记录等），相关 资录不得分，不完整扣2分。记录未 料保存10年。（4分） 分别抽查2月前和当月的血液入库、 .按规定年限保存扣1分。 血液储备适当，具备24小时供血能力，有切实可 行案扣2分，库存标准不合适扣 1分。无19 的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。 3分） 夜间值班不得分。 旦库存标准及应急用血预案，无应 急预 制定血标本米集与送检管理规程。标本标识清楚, 交无标本米集和送检管理要求的扣3 分，20 叉配血实验的血标本须输血前3天之内米集， 标本有病人家属送检的扣2分，使 用超过3天的标本不得分。 不得由病人家属送 检。4分） 无制度、规程不得分，执仃有缺陷 酌情制定并严格执行各项检验操作规程，血型鉴定及 交21 叉配血技术方法正确，过程记录完整，检验报 告及管 理 时、准确、规范并按规定保存。（4分） 12分） 实验 室22 扣分。血型鉴定（正反定型）及 交叉配血结果错误不得分，记录不 全缺一项扣1分。（交叉配血过程记 录要评估） 配血后标本按规定保存7天。（2分） 旦看标本处理记录，未按规定保存 的不得分。 实验室所使用的仪器、试剂和械材符合国家有关 规23 定。（2分） 建立临床用血申请及审批制度，输血申请单填写 规范，不同血量应有符合新版《医疗 机构临床用 血管24 理办法》规定资质的医生申请。一次用血量 > 1600m须经医务科批准。（2分） 制定并严格执行输血管理规程和输血技术操作 规输血 质25 范。输血前由2名医护人员核对有关内容。准 确无量 管理 误方可输血。（2分） 22 使用不符合国家 规定的试剂和仪器 不得分。 无临床用血申请、审批制度扣2分； 抽取10份病历，查看用血申请和审 批情况，不合格酌情扣分。 未制定有关管理 规程不得分，无核 对和检查记录扣1分，记录不全酌 情扣分。 现场考核2名医生对输血适应症的 、知分） 26 临床医师严格掌握输血适应症。红细胞（含全血） 晓程度，1人不清楚扣0.5分。抽 查5份输血病历，有不符合输血指 征输FFP FP）临床适应症应符合要求。（6分） 血的1份扣1分。 积极推行按血液成份 针对医疗实际需要输血，成 分旦看上年度成分 输血率报表，红细 胞27 输血率》70% 2分） 使用率不达标不得分。 有受血者 输血前检旦制度，输血前进仃输血相关 未制定输血前检验和核对制度扣1 指标及经血传播疾病检查。2分） 分；未做输血前相关指 标检查不得 分，缺项的酌情扣分。 抽查5份输血病历，缺1份《输血治 疗 落实输血前谈话和风险告知程序，签定《输血治 疗29 同意书》4分） 冋意书》者不得分。查看《输 血治 疗冋意书》是否包括输血方式和输 血次数的选择等内容。 制定输血不良反应报告及处理登记制度、差错处 理输血 质登记制度及相应记录。输血完毕，医护人员对 有输量 管理 30 血反应的逐项填写患者输血反应回报单，并 返还血库保存。血库每月统计上报医务处（科）。 22 2分） 分） 查阅相关制度，无制度者不得分；查 看输血不良反应回报单，差错处理 记录，缺1项扣0.5分；未统计分析 上报的扣1分。 对发生严重输血不良反应导致严重不良后果的， 根31 发生严重输血不良反应没有上报的 不得分。 据《医疗事故处理条例》采取相应 措施并向卫 生行分，没有采取相应调查处理措 施的不得政部门报告。（2分）
二级医院、民营医院临床用血质量督查内容和评分标准
