突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写
确认分级时间：本次报告级别的确认时间 初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间 订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间
报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区
发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生
的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区 详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。 事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”
如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。 如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似
事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径
事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸
名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪
个URL 地址；市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式；广播需注明哪个电台、几时
几分哪个节目
事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围 新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数 新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数 排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数
累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数 累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数
事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间 接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间 首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间
末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间 主要症状体征：填写症状的分类 主要措施与效果：选择采取的措施与效果 附表：填写相关类别的扩展信息 12
附表1 传染病相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：______________________
传染病类别： 1、甲类传染病； 2、乙类传染病； 3、丙类传染病； 4、其它
初步诊断:
1、甲类：（1）鼠疫；（2）霍乱。
2、乙类：（1）传染性非典型肺炎；（2）艾滋病；（3）病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙
型、 戍型、 未分型）；（4）脊髓灰质炎；（5）人感染高致病性禽流感；（6）麻疹；（7）
流行性出血热；（8）狂犬病；（9）流行性乙型脑炎；（10）登革热；（11）炭疽（ 肺炭疽、
皮肤炭疽、 未分型）；（12）痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）；（13）肺结核（ 涂阳、 仅
培阳、 菌阴、 未痰检）；（14）伤寒（ 伤寒、 副伤寒）；；（15）流行性脑脊髓膜炎；
（16）百日咳；（17）白喉；（18）新生儿破伤风；（19）猩红热；（20）布鲁氏菌病；（21）
淋病；（22）梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）；（23）钩端螺旋体病；（24）
血吸虫病；（25）疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）。
3、丙类：（1）流行性感冒；（2）流行性腮腺炎；（3）风疹；（4）急性出血性结膜炎；（5）
麻风病；（6）流行性和地方性斑疹伤寒；（7）黑热病；（8）包虫病；（9）丝虫病；（10）除
霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 4、其它： 致病因素：
1、细菌性：（1）沙门氏菌；（2）变形杆菌；（3）致泻性大肠埃希氏菌；（4）副溶血性弧菌；
（5）肉毒梭菌；（6）葡萄球菌肠毒素；（7）蜡样芽胞杆菌；（8）链球菌；（9）椰毒假单胞
菌酵米面亚种菌；（10）伤寒杆菌；（11）布鲁氏菌；（12）志贺氏菌属；（13）李斯特氏菌；
（14）空肠弯曲杆菌；（15）产气荚膜梭菌；（16）霍乱弧菌；（17）肠球菌；（18）气单胞菌；
（19）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（20）类志贺邻单胞菌；（21）炭疽杆菌；（22）其他致病细
菌
2、病毒性：（1）甲型肝炎病毒；（2）乙型肝炎病毒；（3）丙型肝炎病毒；（4）戊型肝炎病
毒等；（5）SARS 病毒；（7）其他病毒
3、依原体支原体：（1）肺炎依原体；（2）其他依原体支原体
4、霉菌性：（1）真菌毒素；（2）其他霉菌。
5、其他新发或不明原因：（1）SARS；（2）禽流感病毒；（3）其他 事件发生原因：
1、饮用水污染； 2、食物污染； 3、院内感染； 4、医源性传播； 5、生活接触传播；6、
媒介动植物传播；7、原发性； 8、输入性； 9、不明； 10、其它 病人处理过程：
1、对症治疗；2、就地观察；3、就地治疗；4、公安机关协助强制执行；5、免费救治；6、
医学观察；7、转送定点医院；8、隔离观察；9、特异性治疗；10、明确诊断；11、采样检
验；12、就地隔离；13、其他 事件控制措施：
1、隔离传染病病人；2、区域实行疫情零报；3、开展流行病学调查；4、筹资免费救治5、
多部门协作，群防群治；6、落实各项公共卫生措施；7、政府成立专项工作组织；8、区域
实行疫情日报；9、国家卫生部已公布该事件信息；10、启动本县区级应急预案；11、预防
性服药；12、启动本省级应急预案；13、启动全国应急预案；14、专家评估；15、上级督察
和指导；16、针对新病种出台新方案；17、调拨贮备急需物资药品；18、宣传教育；19、消
毒；20、疫苗接种；21、疫点封锁；22、医疗救护；23、现场救援；24、群体卫生防护；25、
其他
注：请在相应选项处划“〇”. 13
附表2 食物中毒事件相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日
事件名称：__________________________
食物中毒类别：1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明
初步诊断：1、伤寒；2、霍乱；3、菌痢；4、甲肝；5、腹泻；6、中毒；7、皮肤病；8、神
经系统疾病；9、_________其他疾病；10、环境生物效应；11、其他 致病因素：
1、生物性：（1）肉毒梭菌；（2）椰毒假单胞菌酵；（3）志贺氏菌属；（4）霍乱弧菌；（5）
类志贺邻单胞菌；（6）牛绦虫、猪绦虫；（7）变形杆菌；（8）葡萄球菌肠毒素；（9）米面亚
种菌；（10）李斯特氏菌；（11）肠球菌；（12）炭疽杆菌；（13）溶组织阿米巴；（14）致泻
性大肠埃希氏菌；（15）蜡样芽胞杆菌；（16）真菌毒素；（17）空肠弯曲杆菌；（18）气单胞
菌；（19）甲型、戊型肝炎病毒；（20）布鲁氏菌；（21）副溶血性弧菌；（22）链球菌；（23）
伤寒杆菌；（24）产气荚膜梭菌；（25）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（26）旋毛线虫；（27）沙门
氏菌；（28）其他细菌微生物
2、农药及化学性：（1）有机磷类；（2）除草剂类；（3）杀鼠剂类；（4）杀虫剂类；（5）氨
基甲酸酯类；
（6）菊酯类；（7）其他农药及化学物
3、有毒动植物：（1）菜豆；（2）白果；（3）高组胺鱼类河豚鱼；（4）发芽马铃薯；（5）含
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）
