中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 内科 病室 208 住院号 165441 入院时间 2016 年 02月 10日 8 时 一．一般资料
姓名 卢翠娥 性别 □男 √女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 贵州遵义 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学
医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 √其他 新型农村合作医疗 资料来源 √病人 □家属 □其他 入院方式 √步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病 确定诊断 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉＋现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。 既往史 √无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14岁
4?5天28－30天，绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 食欲 食量 体重 嗜好 其他 2．饮水情况 量 种类 其他
平时 2000 白开水 无 近2天 1000 白开水 无 平时 正常 2两/餐 52kg 喜面食 无 近2天 欠佳 1两/餐 50kg 喜面食 无 3．大便情况 次数 性状 颜色 其他 4．小便情况 次数 量 平时 3-4 300-400ml/次 5．睡眠情况 近2天 0-1次/天 质量 药物 其他 独立 协助 依赖 其他 平时 良好 无 / 平时 是 否 否 无 近2天 差 无 / 近2天 否 是 否 无 时间 6-7小时/天 3小时/天 平时 1次/天 软、成形 软、成形 黄色 无 黄色 无 近2天 2-3 300-400ml/次 6．自理情况 颜色 淡黄、清亮 淡黄、清亮 尿管 其他
无 无 无 无
7．目前自我感觉 咳嗽、咳痰、气促、难受 8．精神情绪 □稳定 √焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 9．对疾病认识 □不了解 √部分了解 □完全了解
（□希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规 WBC-15.7×109/L NEUT-80 % □血生化 二氧化碳结合力30mmol/L □ECG 肺性P波 □x－ray 肺气肿 □其他 无 四．身体评估
生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 28 次/分 BP 130/80 mmHg 一般状态 发育 √正常 □异常
营养 √正常 □异常 体位 √自主 □被动 □强迫
神志 √清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 √合作 □不合作
皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 √发绀 □黄染 其他
完整性 √完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。 五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。 药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。
2．主要护理（医嘱内容） Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。
护 理 计 划 单
姓名 卢翠娥 科室 内科 床号 208 住院号 165441 日期 2016-02-10 时间 护理诊断 预期目标 一周内病人呼吸困难程度缓解。 护理措施 ⑴休息与活动，病人取舒适体位，视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳不加重症状为宜，注意保暖，防止受凉； ⑵病情观察； ⑶遵医嘱给氧； ⑷遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，并观察疗效和不良反应； ⑸呼吸的锻炼：a、缩唇呼吸；b、膈式或腹式呼吸。 签名 李金林 气体交换受8：10 1、损一与通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2016-02-10 清理呼吸道8：15 2、无效－与分泌物增多而粘稠， 咳嗽有关。 一周内病人能有效咳嗽，痰容易咳出，显示咳嗽次数减少或消失，痰量减少。 ⑴密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量、性状以及咳嗽是否通畅； ⑵用药护理。遵医嘱应用止咳药及祛痰药，并观察药物疗效和不良反应； ⑶保持呼吸道通畅，促进有效排痰； ⑷为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净； ⑸给予高蛋白高维生素足够热量的饮食，多饮水，每日饮水1500ml以上； ⑹做好口腔护理，防止交叉感染。 ⑴主动热情的与病人交流，了解其生活习惯、爱好、心理特点、使病人对护理人员产生亲切、信任及安全感，解除病人的焦虑情绪； ⑵交谈时应密切注意病人的表情变化，选择适当的话题进行疾病的保健宣传，解释心理因素对此病的影响，从而达到减轻心理负担的目的； ⑶详细讲解疾病引起的可能原因，紧张、焦虑时会对病情产生更为不利的影响，从而正确认识疾病，保持良好的心态，训练自我控制能力，提高战胜疾病的信心 李金林 2016-02-10 8：20 3、焦虑－－与病情反复发作有关。 一周病人情绪稳定，情绪乐观。 李金林 2016-02-10 睡眠功能紊22：00 4、乱-与环境改变有关。 入院3天内改善睡眠状况 (1)评估患者睡眠的情况 (2)进入病房要做到四轻。 (3)保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。 李金林
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