与家庭 申成 员 请人关系 姓 名 申请之日住房有无住房面积（套） 合计德保县城乡低收入家庭重病患者家庭成员基本经济状况核查表
申请之日有无城镇商业铺面 （间） 申请之日有无车辆 申请之日申请之日前有无船舶 12个月内有（辆（艘） ） 无工资性或退休金养老金）收入合计（元） 申请之日前12个月内有无经营性净收入（或农业生产纯收入）合计（元） （㎡） 申请之申请之申请之日前12 日前12 日前12个月内个月内个月内有无财有无转有无提产性收移性收取银行入）合计 入合计 存款合计（元） （元） （元） 申请之日有无银行存款余额 合计（元） 申请日有股票货基市值 之无期金合计 （元） 申请人 共同生活家庭成员 庭家活生同共 申请人及其家庭成员基本经济状况已经进行调查，如有不实，我们将承担相应责任。 乡级调查员签名： 乡级调查员签名： 年 月 日 年 月 日
注：申请人非共同生活家庭成员较多，1张核查表填写不完的，应填写多张核查表。
德保县城乡收入家庭重病患者家庭成员基本经济状况核查表
