农药经营许可证变更申请表
(适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所,调整分支机构,或者减少经营范围等变更)
农药经营者名称: XXXXXXXXXX (公章)
农药经营许可证号: 110000xxxxx 联 系 人: XXX
联系电话: 11234567890 申请日期: 20XX 年 X月XX 日
农药经营许可证有效期: 20XX年x月x日
一、申请人基本情况
经营者名称 XXXXXXXXXX(公章) 固定电话 联系人 XXXX 手 机 电子邮箱 法定代表人 手写签名 010-123456789 1234567890 XXXXX@XXX (负责人)签名 二、变更许可事项 变更前事项名称 XXXXXXXX 变更后事项名称 XXXXXXX 变更主要原因 XXXXXX 三、所提交的相关证明等材料清单 材料名称 农药经营许可证复印件(加盖公章) 变更事项说明材料 备注 四、分支机构变更情况(仅对需要变更分支机构的) 序号 1 营业场所 Xxxx 仓储场所 变更类型(增加或减少) 增加 五、分支机构材料清单(仅对增加分支机构的) 是否提交(在相应材料名称 备注 栏目中打“√”) 1. 申请资料真实性、合法性声明 √ 2. 经营人员的学历或者培训证明复印件√ 及工作经历 3. 营业场所和仓储场所地址、面积、平√ 面图等说明材料及照片 4. 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及√ 照片 5.房产证或租赁证明 6.有关管理制度目录及文本 7.农药经营许可证复印件(加盖公章)
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