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2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表
个人信息 姓名 学号 返校日期 手机号码 月 日 校内住址 第 宿舍 房间 所在院/系 家庭住址 流行病学调查 省 市 县/区 街道/路 小区 号楼 单元 1.这个寒假你在哪里 去过哪里 本人抵达学校前14天： 2.是否有湖北或其他有本地病例持 否/是 描述细节（时间地点）： 续传播地区的旅行史或居住史： □/□ 3.是否接触过湖北或其他有本地病例持 否/是 描述细节（时间地点）： 续传播地区有发热或呼吸道症状的人： □/□ 4.是否接触过湖北或其他有本地病例 否/是 描述细节（时间地点）： 持续传播地区旅行史或居住史的人： □/□ 5.是否有与疑仪病例、确诊病例或无状 否/是 描迷细节（时间地点）： 感染者的接触史： □/□ 6.你的家庭成员是否有过聚集性发病情况： 否/是 描述细节（时间地点）： □/□ 7.是否去过某医疗机构发热门诊看病： 否/是 医疗机构名称： □/□ 最终诊断： 8.是否有过发热： 无/有 最高体温 持续时间 □/□ 9.是否有过呼吸道不适症状： 无/有 持续时间 □/□ 10.是否有过消化道不适症状：无/有 持续时间 □/□ 返校行程轨迹调查 1.此次返校你从里来 途经 途中是否有停留：否/是 停留地点： □/□ 停留时间： 2.此次返程从点至学校你所使用的全部交通工具是： （包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等） 使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）： 例：3月1日9：15-10：15私家车辽B1A66从家到大连北站；11：48-13：53大连北-沈阳北G8013 10车4A：14：00-15：00地铁2号线航空大学；15：10-15：40出租车辽AW888航空大学地铁站到学校东门，15：50-16：10学校东门经东广场至学生第2宿舍。 备注： 本人已仔细核对，以上信息真实准确。 本人签名： 审核人： 时间：
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