武汉蓝康电梯专业维修有限公司
电 梯 年 度 自 检 报 告
文件编号：ZY／LKDT-2012-01-3-045 实施日期：二O一 二年 一 月
曳引驱动电梯年度自检报告
使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 自检日期 ：
检验结论：
自检员（签字）： 审 核（签字）： 批 准（签字）：
武汉蓝康电梯专业维修有限公司
填写说明及注意事项
1、标记说明：
(1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写 “常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏：
①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求
①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或
最小数据,有范围 要求的填范围。 ②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。
③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自
检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。
3、“控制方式” 填写用的代号： 控制 手柄控按钮控信号控集选控并联控梯群控方制 制 制 制 制 制 式 代SZ AZ XH JX BL QK 号 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯
设备基本情况
使用单位地址 联 系 电 话 联系人 邮 编 管 理 部 门 安全管理人员 使 用 单 位 设 备 编 号 维 保 电 话 设备使用地点 维护保养单位 设 备 名 称 使用登记编号 制 造 单 位 规 格 型 号 额定载重量 kg 额 定 速 度 m/s 层 站 数 层 站 门 控 制 方 式
序 号 项目内容与要求 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； 自 检 结 果 结 论 1 技01 术 资料 (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督自检报告、定期自检报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障 和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.项所述文件资料如有缺陷，1.4 应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核； 使用 结论的否决内容）资料 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与 故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动； 2.1 ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在 机房65°～75°之间，并不易滑动或者翻转； 通道02 ④靠近梯子顶端应当设置把手。 与通 2 道门 (2)通道应当设置永久性电气照明； 机房 (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于 (机1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，器设并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重备间 地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志 )及相关2.5 照明(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或03 设备 与 多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明； 插座 2.6 断错每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无相保关时，可以不装设错相保护装置 护 04 05 2.7 (2)主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）主开 照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、 关 报警装置的供电电路；
（乘客、载货）电梯自检记录表za-13 - 图文
