武汉华夏医院 质控员工作手册
2019年
医技科室室内、室间质控
科室：
质控员：
填写说明及要求
1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。
4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。 5、请质控员按照检点表认真做质控。 6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。
医技科室室内、室间质控员工作职责
在组长的带领下开展工作，完成各项质量与安全管理工作任务，做好工作记录，认真开展室内质控，参加国家卫计委、武汉市卫计委两级检查项目和临床输血相关性检测室间质评，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促进持续改进。
本年度培训计划：
1、3月29日 检验科规章制度
2、4月12日 检验科室内和室间质量控制 3、5月10日 检验科仪器保养
4、6月21日 电解质分析的影响因素及临床意义 5、7月19日 输血工作的注意事项 6、8月9日 传染病报告制度
7、9月6日 乙肝五项指标的临床意义
8、10月11日 9、11月1日 10、12月13日
医患沟通制度 医院感染知识 凝血分析的测定及临床意义 检验科查对制度
病理科室内、室间质控评价标准
室间质1、有参加行业内组织的各种实验室质控活动资料。 有□ 无□ 2、参加行业内组织的各种实验室质控活动合格。 有□ 无□ 3、参加评价活动项目的目录、清单。 有□ 无□ 控 4、参加评价活动项目获得通过。 有□ 无□ 5、有参加省级/国家级室间质量评价的合格证明。 有□ 无□ 室内质1、有实验染色必须设阳性对照。 有□ 无□ 2、有各种染色的操作规程，并及时更新。 有□ 无□ 3、更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效验证的规定。 有□ 无□ 控 4、有相应的文字记录和染色切片档案。 有□ 无□ 5、熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、以做到正确的结果判读。 有□ 无□ 检验科室内、室间质控评价标准
一、实验室质量与安全管理重点项目： 1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室、有明确的职责。 有□ 无□ 2、有质量与安全管理计划并组织实施。 有□ 无□ 3、建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 是□ 否□ 4、有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。 是□ 否□ 5、相关人员知晓本岗位的履职要求。 是□ 否□ 6、质量体系完整，质量与安全监管指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。 是□ 否□ 7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。 是□ 否□ 8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南，临床相关人员可以方便获取。 是□ 否□ 9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。 有□ 无□ 10、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。 是□ 否□
室内、室间质控员工作记录本
