生殖系统及乳腺疾病
一、基本要求：
1.掌握慢性宫颈炎的病因及分类。
2.掌握葡萄胎和恶性葡萄胎的定义、病理特点。
3.掌握乳腺癌、子宫颈癌、子宫体癌和绒毛膜上皮细胞癌的病因、发 病机理及临床病理联系。
4.了解女性生殖系统各器官(如乳腺增生性病变、卵巢肿瘤)的重要疾病及男性前列腺结节状增生的病变特点。 二、知识点纲要
1.以感染、内分泌紊乱和肿瘤常见
2.掌握慢性宫颈炎的病理变化特点及类型，临床病理联系。 慢性宫颈炎
（1）病因：因宫颈暴露于外界环境，接触空气和寄生于阴道内的菌群（如葡萄球菌、链球菌、肠道细菌等），而且又易受到性生活和分娩引起的创伤所致。临床症状主要为白带过多，有时可带血性。
（2）病理变化：肉眼可见子宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状或糜烂状。镜下：子宫颈间质内有单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。子宫颈上皮可伴有不同程度的增生及鳞状化生。
（3）类型：
A.子宫颈糜烂:慢性宫颈炎有时子宫颈阴道部的复层鳞状上皮因炎症或损伤而发生坏死脱落，形成表浅的溃疡，称为真性糜烂。但这种糜烂很少见。因为很快即被向外生长的颈管内膜所覆盖。而临床上常见子宫颈糜烂是由于宫颈阴道部复层鳞状上皮脱落后被增生的单层柱状上皮所代替，间质内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，且常伴间质血管扩张充血和水肿等。在阴道镜检查时可见子宫颈外口粘膜变薄及毛细血管扩张,表现为红色糜烂状，实质为假性糜烂。
B. 子宫颈息肉: 部分慢性宫颈炎可伴有宫颈内膜组织增生，突起，形成绿豆至黄豆大小的宫颈息肉
C: 子宫颈囊肿: 部分病例子宫颈粘膜的腺腔被增多粘液或化生的鳞状上皮堵塞，使粘液潴留，腺体扩大形成囊肿，称纳博特囊肿。囊肿常为多发性。镜下，腺体扩张呈囊状，囊壁为单层扁平上皮、立方或柱状上皮，囊内含清液或粘液，伴感染可为粘性脓液。
3.子宫颈癌病变特点、扩散途径 病理变化和临床分期
宫颈上皮CIN在肉眼上与慢性宫颈炎、宫颈糜烂难以区别，临床上可采用碘溶液涂抹加以鉴别(Shiller试验)。由于癌细胞内缺乏糖原而不显红棕色或采用稀醋酸使之病灶变为苍白色，此期在肉眼上称之为糜烂型。病理上可通过细胞学检查或组织活检加以确认。肿瘤进展到浸润癌后的生长方式可表现为如下类型：①菜花型：浸润癌的早期常长成结节状，随肿瘤增大，呈灰白或淡粉红色乳头状或菜花状，易脱落。本型属最常见的肉眼类型。②溃疡型：因坏死组织大量脱落，形成火山喷口状缺口或溃疡，一旦坏死物阻塞颈管合并感染可致颈管内积脓。③浸润型：肿瘤以内生性生长为主，浸润宫颈管壁。
宫颈癌在镜下可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌和小细胞未分化癌。80～95%为鳞状细胞癌。镜下按其细胞分化程度可分为高、中、低3个等级（即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）。鳞状细胞癌分化高者以角化珠和细胞间桥保存为特征，肿瘤细胞排
列成巢状、带状；低分化者细胞体积小，呈圆形或梭形，大小和形态较为一致；腺癌的发病部位可在宫颈外口或宫颈管内部。腺癌的肉眼形态与鳞癌相似。镜下其细胞可呈腺管状排列，有时具有粘液分泌空泡。
根据组织学检查所确认的癌浸润范围，宫颈癌可分为以下4期。
0期：即原位癌，指癌细胞局限于整个宫颈鳞状上皮层，故又称上皮内癌（图11-2），上皮下基底膜仍保持完整，原位癌有时可累及宫颈粘膜腺体，但一般不发生转移。
Ⅰ期：病变局限于宫颈，包括 1a前临床癌(早期浸润癌)：镜下间质有微小浸润的癌与癌浸润间质深度少于5mm两种。早期浸润癌甚少发生淋巴结转移； 1b浸润癌：癌肿浸润深度距基底膜已超过5mm。
Ⅱ期：癌肿已累及宫颈旁组织，但未到达骨盆；累及阴道，但未累及其下1/3。
Ⅲ期：癌肿累及阴道下端1/3和宫颈旁组织，且已达骨盆壁。
Ⅳ期：癌肿侵犯骨盆外组织或累及膀胱、直肠粘膜，已发生淋巴结或内脏远处转移。
4.宫颈原位癌及其类型
宫颈癌多起源于宫颈上皮内瘤变（cervical intra-epithelial neoplasia，CIN）
或不典型上皮增生，后者通常发生在宫颈外口柱形上皮和宫颈阴道部鳞状上皮的交界处。
I级CIN：在各种致癌因子的作用下，该处底层细胞增生，核增大、深
染或呈以凹空细胞增多等为特征的湿疣。凹空细胞(koilocytosis)指鳞状上皮中出现核锐弯，两端尖刺状，核周胞质有空泡的细胞。肉眼隆起或扁平。
II级CIN(中度不典型增生)：随着病变进展，细胞排列更为紊乱，大小
有异形，核极性消失，并出现异常核分裂象，但棘层与角化层仍有分化。
III级CIN（包括重度不典型增生与原位癌）细胞异型性更为显著，表层
上皮细胞的正常分化和凹空细胞形成少见或消失，间变细胞占据整个上皮层，而且还可累及宫颈粘膜腺体，但不典型细胞未突破基底膜而进入间质。
CIN各级之间无明显界限，不一定均发展成癌，但随病变加重癌变可能性增加。后者还可进一步演变为浸润癌，
5.乳腺癌病变特点、主要类型、扩散途径及临床病理联系
(1)病因与发病机制 目前流行病学的研究表明，与乳腺癌发生相关的危险因素甚多，如遗传倾向、生育过迟、肥胖、服用雌激素或避孕药、伴上皮不典型增生的乳腺病等，其中较为肯定的是：A. 遗传素质 B. 雌激素的作用 C. 环境影响
（2） 病理类型和病理变化 A．非浸润性癌
（a）小叶原位癌 末梢导管内肿瘤细胞增生，但未穿破基底膜。。肉眼,见切面有直径仅为数毫米隆起的乳腺组织，呈淡红色，质尚软。镜下,小叶结构保存，末梢导管扩张，管壁上皮增生成实心团块。细胞较正常稍大而一致，胞质中等量，核圆或卵圆形，有小核仁，核分裂象罕见，且不伴有肿瘤坏死，罕见钙化。
（b） 导管内癌 此癌主要在较大导管管腔内生长，未穿过导管基底膜，但可沿导管蔓延。肉眼观其肿块边界不清。切面有时见管腔内有牙膏状、灰白色坏死物，犹如脸部粉刺，故又称为粉刺癌。镜下见乳腺导管扩张，管腔内充满坏死
组织，紧贴管壁者为排列紊乱的肿瘤细胞，体积大而呈圆形，核大深染，有异型性，部分管腔内全由癌细胞填塞。导管内癌还可呈实性、筛状、乳头状与微小乳头状结构。
B．浸润性癌
（a） 浸润性导管癌 最常见，肉眼,肿瘤边界不清，质地坚硬，呈灰白色。切面如同果汁不多的梨肉，内有散在黄色小点，此为肿瘤坏死。晚期，肿瘤像树根样向周围浸润，深者可达筋膜，甚至浸润肌肉。镜下,癌细胞排列成巢团状，或呈不规则形，并为中等量的纤维组织所分隔。细胞中等大小，呈圆形或多角形，含有大小均等、深染的胞核，分裂象少见。肿瘤可浸润周围组织，如瘤肿有大量纤维组织增生，质地坚硬，肿瘤细胞体积小、胞质少、核深染，且呈单行排列，散在分布，则称之为硬癌。
（b） 浸润性小叶癌 巨体,质硬，切面如橡胶，类似硬癌，界限不清。镜下,瘤细胞弥漫浸润性生长，常呈单行排列，被纤维间质分隔，也可呈不规则团块状生长。肿瘤细胞小而均匀，异型性不明显，可呈同心圆状围绕正常导管排列，称为牛眼型（bull's eye pattern）。肿瘤常为多灶性，20％为双侧性，易发生转移，因此必须对另一侧乳腺加以仔细检查和随访。
（c） 特殊类型癌 种类很多，如髓样癌 、胶样（粘液）癌 、管状癌 Paget病及乳腺炎样癌等。
（3）乳腺癌分期和扩散方式
A．分期 0 期，原位癌；Ⅰ期，肿块直径小于2cm，不伴淋巴结和血道转移；Ⅱ期，肿块直径2～5cm，只伴局部淋巴结转移；Ⅲ期，肿块直径大于5cm，伴有或不伴同侧局部淋巴结转移，但无血道转移；Ⅳ期，肿块已发生远处转移。
B. 扩散 乳腺癌的扩散有直接浸润、淋巴道及血道转移。直接浸润可侵袭乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌以及胸壁其他结构。
淋巴道转移。约2/3浸润癌的病例在确诊时已发生局部淋巴结转移。外侧象限和乳腺中央区的肿瘤常首先转移至同侧腋下淋巴结；内侧象限的肿瘤则沿着内乳动脉旁的淋巴结链转移。锁骨上淋巴结转移常较晚。
血道转移常以肺、骨、肝和肾上腺等为多见，其次可转移到脑、脾、垂体等。 （4） 临床病理联系
乳腺癌患者常以无痛性肿块起病，随着肿瘤的浸润性生长，可累及胸部肌肉和胸壁深筋膜，肿块固定而不可活动。如肿瘤位于乳头深部，则因肿瘤内增生纤维组织的收缩，以及组织内肌成纤维细胞的收缩而使乳头凹陷。如癌肿扩展到淋巴管，可因淋巴管阻塞以及随之出现淋巴回流障碍而引起局部淋巴性水肿，局部皮肤增厚，且因受毛囊和汗腺牵制的皮肤则相对凹陷，使其局部皮肤呈现桔皮样改变。有时肿瘤生长迅速，可引起急性炎症反应，出现红、肿、触痛等症，被称之为炎性癌（inflammatory carcinoma），多见于妊娠妇女。 6.葡萄胎、恶性葡萄胎及绒癌的病理变化的异同 (1) 葡萄胎，又称水泡状胎块，常发生于妊娠4～5个月的患者，一旦出现葡萄胎，其临床症状为子宫增大迅速，常超过相同月份正常妊娠子宫，其他表现有阴道无痛性流血，胎动和胎心音消失。B超和血、尿HCG检测可确定其诊断。 病理变化：肉眼可见子宫腔内充满无数大小不一的水泡，状如葡萄，水泡间有纤细的结缔组织索相连。水泡直径自1mm到2cm不等，壁薄呈透明或半透明状，镜下见水泡有3个特征：①绒毛间质疏松，呈粘液性水肿状；②绒毛间质血管关闭，且多已消失；③绒毛滋养细胞显著增生。
（2）侵袭性葡萄胎
又称恶性葡萄胎，其特征在于葡萄胎伴有局部浸润，而不发生远处转移。 病理变化：肉眼见子宫增大，腔内充满肿块，部分呈大小不一的水泡。肿瘤可穿透子宫壁，局部浸润到阔韧带和阴道，也可引起子宫破裂，甚至导致腹腔内大出血而危及生命。镜下显示绒毛水肿，绒毛上皮细胞高度增生和不典型增生。恶性葡萄胎可穿破血管壁，发生肺、脑等脏器栓塞。一般不形成转移灶，相反常可发生自发性消退。化疗对其大多数病例治疗有效。 （3）绒毛膜上皮细胞癌
绒毛膜上皮细胞癌(choriocarcinoma)，简称绒癌。主要症状为阴道大量、不规则流血，子宫增大迅速，血和尿内有高滴度的HCG，一旦肿瘤发生远处转移，则可引起转移部位的症状，如肺转移可发生咯血，胸膜转移出现血性胸水，脑转移则可出现抽搞、瘫痪或昏迷等。
病理变化：肉眼见绒癌以子宫内出血、坏死为主要改变。肿瘤呈出血性外观为主，暗红色，质脆。肿瘤组织成堆或呈结节状，多数突向宫腔内，大小不一，似血肿块。少数肿瘤的主体可浸润于子宫壁内。镜下特点：①癌组织全由异常增生的滋养层细胞组成，细胞滋养层和合体滋养层细胞排列紊乱、参差相嵌，细胞异型性大,但不伴有间质和血管。②出血坏死明显，此乃肿瘤缺乏血管而靠侵袭邻近血管获取营养、且生长迅速而发生缺血性坏死所致。③无绒毛或水泡形成（图11-3）。
绒癌易经血道转移而达到肺、肝、脑、肾、脾等，甚至逆转移到阴道。本症近年来通过化疗，其死亡率大为降低，且能保留生育功能，然而起源于性腺者，其化行效果不明显。
三、复习思考题 （一）概念和名词
1.宫颈糜烂(erosion of cervix) 2.粉刺癌(comedocarcinoma) 3.假粘液性腹膜瘤
4.炎性癌（inflammatory carcinoma） 5.凹空细胞(koilocytosis) 6.宫颈原位癌
7.宫颈早期浸润癌 8.畸胎瘤 (二)填空题
1. 宫颈癌的扩散主要是 ① 和 ② 。
2. 慢性宫颈炎常伴发 ① 、 ② 和 ③ 三种病理变化。 3. 宫颈癌大体形态可分为 ① 型， ② 型和 ③ 型。 4. 根据染色体改变及病理特点，可将葡萄胎分为 ① 和 ② 二种。 5. 绒癌的镜下特点是 ① 、 ② 和 ③ 。
6. 卵巢囊腺瘤根据上皮种类不同可分为 ① 和 ② 二种。 7. 畸胎瘤根据肿瘤性质可分为 ① 和 ② 二大类。
8. 乳腺癌中属于非浸润性原位癌的二种类型是 ① 和 ② 。 9. 绒癌容易发生 ① 转移，多数转移到 ② 、 ③
和 ④ 。转移灶多呈 ⑤ 。
10.纤维囊性乳腺病的发生与 ① 有关，可能是 ② 分泌
过多所致。
11.除正常妊娠外，体内人绒毛膜促性腺激素升高还可出现在 ① 、
和 ② 。
12.子宫颈糜烂是指宫颈阴道部 ① 脱落后被增生的 ② 所代替。
13.宫颈鳞状上皮细胞癌起源于宫颈 ① 和宫颈外口 ② 的交界处。 (三)选择题 [A型题]
1.女性生殖器官最常见的良性肿瘤是
A.子宫平滑肌瘤 B.卵巢畸胎瘤 C.卵巢浆液性囊腺瘤 D.葡萄胎 E.卵巢粘液性囊腺瘤
2.目前致女性死亡最常见的恶性肿瘤是
A.子宫内膜癌 B.乳腺癌 C.卵巢恶性畸胎瘤 D.子宫颈癌 E.绒毛膜上皮细胞癌
3.慢性宫颈炎的肉眼形态可呈红色糜烂状， 其病变本质是
A.粘膜缺损 B.柱状上皮替代鳞性上皮 C.鳞形上皮层脱落消失 D.表面出血 E.腺上皮鳞形化生
4.易引起宫颈肥大的常见原因或疾病是
A.宫颈息肉形成 B.宫颈上皮鳞形化生 C.子宫脱垂 D.宫颈粘膜结核 E.宫颈原位癌
*5.非慢性宫颈炎的病理组织学特征是
A.宫颈腺上皮鳞形化生 B.间质内慢性炎细胞浸润 C.伴有息肉 D.伴有类上皮细胞 E.形成潴留囊肿
*6.目前研究证实，与宫颈癌发生有关的人 类病毒是
A.高危险性乳头状瘤病毒 B.疱疹病毒 C.低危险性乳头状瘤病毒 D.柯萨奇病毒 E.EB病毒
7.宫颈癌好发部位及组织起源
A.宫颈阴道部鳞形上皮 B.宫颈管腺体
C.宫颈外口柱形上皮 D.宫颈内口柱状上皮 E.宫颈阴道部和外口交界处储备细胞 8.宫颈癌的癌前期病变是
A.腺上皮鳞形化生 B.息肉
C.潴留性囊肿 D.宫颈肥厚 E.宫颈上皮内新生物
9.浸润性宫颈癌指癌肿浸润深度距基膜已超过
A.<3mm B.5cm C.35mm D.1cm E.<5mm
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