糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识（下）
摘 要
作为糖皮质激素（GC）在儿童风湿病中应用专家共识的下半部分，本文将介绍系统性红斑狼疮（SLE）和幼年皮肌炎（JDM）的GC治疗。GC为SLE和JDM的基本治疗，一般分为诱导缓解和维持治疗，需按照疾病严重程度选择不同的GC种类、剂量以及给药方式。本共识旨在为GC的临床应用提供合理建议，将GC的不良反应降至最低，且发挥最大的治疗效果，仅作为指导，非强制执行。
糖皮质激素（glucoco rticoids, GC）是治疗风湿性疾病的基础药物，长期应用会有一系列的不良反应。中华医学会儿科学分会儿童用药委员会、中华医学会儿科学分会免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会于2017年3月启动了GC在治疗风湿性疾病中应用的专家共识的制定工作，并于2018年3月发表了\糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识（上）\。作为延续，本共识继续采用2001年英国牛津循证医学的推荐意见强度以及专家意见的一致性，分为A、B、C、D和E 5个推荐等级。
五、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）
SLE是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，病理损伤类型为免疫复合物介导的血管炎；发病机制尚不清楚，目前的研究显示可能为遗传易感背景与环境因素共同作用的结果；15％~20％的SLE在儿童时期起病[2]。国外报道儿童SLE的发病率为（0.36~0.60）/100 000[3]；日本报道的发病率为0.47/100 000[4]；我国台湾地区一项大规模的调查显示16岁以下儿童SLE的患病率约为6.3/100 000[5]；尚无我国大陆地区儿童SLE发病率的报道。
儿童SLE较成人SLE病情重，更易累及重要器官，特别是肾脏、心脏和神经系统，全身症状也较成人多见。SLE根据脏器受累情况可分为轻型、中型、重型及狼疮危象[6,7]（表1）。
GC是治疗SLE的基础药物。长期使用GC有向心性肥胖、高血糖、高血压、骨质疏松、矮小、感染、消化道溃疡等多种不良反应，过快减量则可能导致疾病复发或控制不佳，因此规范使用GC尤为重要。鉴于儿童SLE治疗的多中心随机对照试验（ra n domized controlled trial，RCT）有限，本共识通过检索SLE相关文献并征集中华医学会儿科学分会免疫学组委员的意见，形成以下治疗共识。
（一）诱导缓解治疗
1．轻型SLE：
首选非甾体抗炎药、抗疟药等，面部皮肤病变可短期局部应用GC，若1周无效，可口服低剂量GC[6,8]。低剂量GC指泼尼松<0.5 mg/（kg·d）[9]（D）或<7.5 mg/d[10]，其对轻型SLE患儿有助于控制病情，通常不良反应较小[11,12]（A）。然而，即使剂量较低也应避免长期使用，因为0.2 mg/（kg·d）以上的剂量可能不利于患儿身高的增长。如果需要>0.35 mg/（kg·d）的GC治疗超过3个月，不管是否存在其他脏器受累，也需要加用免疫抑制剂[11,12]，如病情控制不佳则根据疾病累及系统增加GC剂量。由于儿童SLE常累及多个系统，且病情较成人重，所以大部分儿童SLE仍需GC治疗。
2．中型SLE：
中型SLE建议口服足量GC治疗[泼尼松1.5~2.0 mg/（kg·d），最大剂量60 mg/d（D）][9]，诱导缓解治疗3~4周后开始减量，减至泼尼松0.5 mg/（kg·d）时，减量速度依病情适当放缓[6]。在减量过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量。中型SLE常需要联合
应用免疫抑制剂治疗，可选用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。在GC治疗的基础上，若眼科检查无异常，建议尽早加用羟氯喹4~6 mg/（kg·d），可防治SLE复发，延长生存期，但需每半年~1年检查视力、视野、眼底[8]。
3．重型SLE及狼疮危象：
重型SLE特别是狼疮危象患儿需要大剂量静脉甲泼尼龙冲击治疗[7,8,13,14]，剂量为15~30 mg/（kg·d），最大剂量为500~1 000 mg/d，连用3 d为1个疗程[7,15]（C）。重型SLE可根据病情冲击1~2个疗程，狼疮危象一般冲击2个疗程[6]。静脉甲泼尼龙冲击间隔期需口服GC，大多为口服足量GC，冲击当日需停用口服GC，冲击结束后继续口服足量GC，4~6周后逐渐减量[6]。重型SLE及狼疮危象的治疗尤其强调个体化方案，并需要在诱导缓解阶段联合应用免疫抑制剂。
（二）维持治疗
本共识参考2012年儿童关节炎风湿病研究联盟对狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN）治疗的共识及2016狼疮管理指南（更新）推荐，建议SLE的GC减量方案如下（C）：第1~6周为2 mg/（kg·d）（最大量60 mg/d），
第7周开始每2周减5 mg/d，减至40 mg/d后改为每4周减5 mg/d，减至20 mg/d后改为每4周减2.5 mg/d[16,17]。SLE病情控制后GC可逐渐减量并小剂量维持，应尽可能选择最小有效剂量。有研究随访SLE患儿18个月，发现较大剂量GC维持（口服泼尼松平均剂量15 mg/d）与较小剂量维持[口服泼尼松剂量（4±1）mg/d]对比，使用系统性红斑狼疮国际协作临床机构/美国风湿病学会损伤指数（systemic lupus international collabo rating clinics/American college of
rheumatology damage index，SLICC/ACR DI）评估患儿的疾病损伤，并无明显差异[18]（B）。建议SLE活动指标正常后GC酌情减量，可减至口服泼尼松5 mg/d维持数年[8,18,19,20]（B）；若病情平稳，特别是有身高增长需求者，在有羟氯喹作为背景治疗的基础上（C），可尝试改为隔日口服泼尼松5.0~7.5 mg/d[18,21]（B）。若GC无法减量至口服泼尼松5.0~7.5 mg/d，根据欧洲风湿病防治联合会（European league against rheumatism，EULAR）和欧洲儿科风湿病单中心访问单位（single hub a n d access point fo r paediatric rheumatology in Europe，SHARE）的推荐，即使没有器官损害，也建议加用免疫抑制剂，以减少GC的用量[22,23]（C）。
目前有很多研究探讨如何更科学地使用GC治疗SLE。如Ruiz－Arruza等[24]发现，对于SLE疾病活动指数（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）评分7~8分的SLE患者，口服泼尼松使用相对较小的起始剂量和维持剂量（最大量≤30
糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识(下)
