中气下陷——益气升提
8、暴泄——不可骤用补涩，以免闭们留寇
但久泻者亦未必无实邪，只要湿热未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，不可忙于补涩。
久泻——不可分利太过，以防劫伤阴液。（为什么说“久泻不可利小便”？）
泄泻不利小便，非其治也，这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，惟有分利水湿，从前阴分利，利小便而实大便，故适用于暴泻。
久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香以化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。
9、寒热错杂，或虚实并见者——当温清并用，虚实兼顾
久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗应掌握先后缓急，如辛开苦降、调和肝脾等法乃为此类病证而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。
10、“健脾”与“运脾”灵活运用
“湿”为泄泻之主因，临床治疗久泻应注意两个方面：
（1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。
（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，故应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。
临床因脾虚致泻者——健脾，因湿困脾者——运脾。脾为湿困，中气下陷，则须振奋脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。少少与之，轻可去实。
11、泄泻的证治分类p237
第八节 痢 疾
1、痢疾的定义？
痢疾：是一种因邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤，出现以大便次数增多、腹痛、里急后重、
痢下赤白粘冻为主要表现的夏秋季常见肠道传染病。
噤口痢：下痢不能进食，或呕不能食者。 休息痢：下痢时发时止，日久难愈者。
2、痢疾的历史沿革
《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”。《难经》称为“大瘕泄”。《伤寒论》谓之热利下重与下利便脓血。至晋唐方谓之痢。《诸病源候论·痢病诸候》中有赤白痢、血痢、脓血痢、热痢等名称。
《千金要方·热痢第七》指出：“大凡痢有四种，谓冷、热、疳、蛊：冷则白，热则赤，疳则赤白相杂，……蛊则纯痢瘀血。”并举有治赤白滞下方。《外台秘要·水谷痢》对痢之分型
多，列有治痢方剂一百七十
余首，其中有重下方六首。所谓“滞下”是指大便闭滞不利而言，“重下”是指下部疼重而言。 《素问·太阴阳明论》”食饮不节，起居不时者，阴受之。入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”认识到痢疾的发生与饮食不节、起居不慎有关。
《素问·至真要大论》”少阴之胜，……呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。”“厥阴之胜，少腹痛，注下赤白。””少阳司天，火淫所胜，民病泄注赤白。”
《素问·六元正纪大论篇》说：“太阳司天之政，四之气，风湿之争，民病下注赤白。”
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分别论述了本病和热、风、寒湿的关系及腹痛、下痢赤白的临床特征。
《难经》对本病的临床症状进行了生动的描述，首先指出了腹中切痛、里急后重、便脓血等症状为本病
证候特点，并将本病的病位明确定在大、小肠，如“大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。”“小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。”“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。” 汉代· 张仲景：将泄泻与痢疾统称为“下利” 《伤寒杂病论》，并对痢疾的病因、脉象、主症进行描述和
论述。白头翁汤、桃花汤均是有效方剂，开创了痢疾清肠解毒和温涩固肠的先河。
《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性的特点。指出：“时疫作痢，一方一家，上下相
染相似”，认为痢疾的病因以“湿热为本”，指出通因通用的治痢原则。
《景岳全书·泄泻》中述:“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。在中焦者，湿由脾胃而分于小肠，故可澄其源，所以治宜分利；在下焦者，病在肝肾大肠，分利已无所及，故宜调理真阴，并助小肠之主，以益气化之源。”“凡里急后重，并在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾”“脾肾虚弱之辈，但犯生冷极易作痢。”对痢疾与泄泻的鉴别诊断、慢性痢疾发病的重要环节，从理法方药到宜忌诸方面，都作了详细论述。
金·刘河间： “调气则后重自除，行血则便脓自愈”▲。
简述对“调气则后重自除，行血则便脓自愈” 的认识？
“调气则后重自除，行血则便脓自愈” 调气和血即是顺畅肠腑凝滞之气血，祛除腐败之脂脓，恢复肠道传送功能，促进损伤之脂膜血络尽早修复，以改善腹痛、里急后重、下痢脓血等临床症状。这已成为治疗痢疾常用法则之一。调气是调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机;和血，是行血和血凉血，以消血液之凝滞，修复血络之损伤。常采用理气行滞、凉血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。
3、痢疾的病因病机: 病因
(1)外感时邪:
感邪性质有三：
①疫毒之邪，侵及肠胃，发病急骤--疫毒痢； ②湿热郁蒸，胃肠气机阻滞--湿热痢；
③夏暑感寒伤湿，寒湿伤中，胃肠不和，气血阻滞—寒湿痢。
一般认为湿热伤于气分，则为白痢；伤于血分，则为赤痢；气血俱伤，则为赤白痢。
(2)饮食不节（洁）：
平素好食肥甘厚味，或误食不洁之物，湿热或寒湿、食积之邪内蕴，酿生湿热，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，而致病。
病机
1）病位：病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。 2）病理因素：湿热、疫毒为主
3）主要病机：湿热、疫毒、寒湿之邪结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，大肠传导失司，
而成痢。
4）各证型的病因病机：
①本病初期多实证。
因疫毒弥漫，湿热、寒湿、疫毒内蕴肠腑，腑气壅滞，气滞血阻，气血与邪气相搏结，夹糟粕积滞肠道，脂络受伤，腐败化为脓血而痢下赤白；
伤于气分为白痢，伤于血分为赤痢，气血俱伤为赤白痢。 气机阻滞，腑气不通，闭塞滞下，故见腹痛，里急后重。
疫毒内侵，毒盛于内，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，为疫毒痢； 如疫毒上冲于胃，可使胃气逆而不降，成为噤口痢。
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外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，则成下痢赤白，肛门灼热之湿热痢。
寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，则为下痢白多赤少之寒湿痢。 ②下痢日久，热伤阴，寒伤阳，下痢脓血必耗伤正气，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。
因营阴不足故下痢黏稠，虚坐努责，阴亏热灼可出现脐腹灼痛。
脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠中则下痢稀薄带有白冻。 日久因脾胃虚寒，化源不足，累及肾阳，关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象。 疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气，亦有素体阴虚感邪，而形成阴虚痢者。 寒湿痢日久伤阳，或过用寒凉药物，或阳虚之体再感寒湿之邪，则病虚寒痢。
如痢疾失治，迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，酿成正虚邪恋，虚实互见，寒热错杂，使病情迁延难愈，可发展为下痢时发时止， 日久难愈的休息痢。
5)痢疾的预后与转归
古人常以下痢的色、量，根据其邪毒炽盛情况，胃气有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱判断。 下痢有粪者轻，无粪者重，痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆汁，下痢纯血或如屋漏者重。能食者轻，不能食者重。
如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食，表现入口即吐，则称之为噤口痢，属危象。
下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热入营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。
4、试述痢疾的诊断依据？
1）主症：腹痛、里急后重、大便次数增多，泻下赤白脓血。 ⑴ 暴痢：起病突然，病程短，可伴恶寒发热等； ⑵ 久痢：起病缓慢，反复发作，迁延不愈；
⑶ 疫毒痢：起病急骤，病情严重而病势凶险，以儿童多见，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神
疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。
2）病史：饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交；久痢则四季皆可发生。
5、鉴别诊断
泄泻与痢疾
共同点：季节，病因，主症。
两者多发于夏秋季节，病变均在肠胃，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。
不同点：病位，大便性状，腹痛伴随症状
泄泻：大便次数增加，粪质稀薄，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，腹痛多伴肠鸣，也
无里急后重，或无腹痛。
痢疾：腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。
泻、痢在一定条件下，又可相互转化，一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻病情减轻。
6、试述痢疾的辨证要点？
（1）辨久暴，察虚实主次：
暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实； 久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。 （2）识寒热偏重：
大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便
黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；
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大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，
脉沉细者属寒。 （3）辨伤气、伤血：
下痢白多赤少，湿邪伤及气分；
赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。
7、试述痢疾的治疗原则及治疗宜忌？
⑴ 应根据其病证的寒热虚实，确定治疗原则。
热痢：清之；寒痢：温之；
初痢：实则通之，清热化湿解毒；久痢：虚则补之(涩)，补虚温中，调理脾胃，兼清肠，收涩固脱； 寒热交错：清温并用；虚实夹杂者：攻补兼施。 ⑵ 兼表证 + 解表剂，外疏内通；
夹食滞 + 消导药，消除积滞。
⑶ 调和气血。痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于调畅。河间 “调气则后重自除，行血则便脓自愈”，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。 ⑷ 在辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。
⑸ 若痢久时发时止，多因治不得法，止涩太早，以致正虚邪恋，治宜扶正祛邪。
⑹ 古代医家提出痢疾治疗之禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，以免留邪或伤正气。
8．为什么治疗痢疾要祛邪导滞?
痢疾的基本病机是邪气壅滞肠中，只有祛除邪气之壅滞，才能恢复肠腑传导之职，避免气血之凝滞，脂膜血络之损伤，故治疗痢疾应祛邪导滞，为治本之法。
9、治疗痢疾的逆流挽舟法是指什么？
逆流挽舟：用于痢疾初起，兼有表证，属表邪内陷者，用解表的方法，使内陷之外邪还从表而外出，犹如逆水挽舟上行之意，是治疗痢疾初起有表证者的方法。常选用人参败毒散、荆防败毒散治疗。
10、湿热痢与寒湿痢的临床表现与治疗有何异同？
相同点：其临床表现都有腹部疼痛、里急后重、痢下赤白粘冻与苔腻，其治疗都要配合调气和血。 不同点：
湿热痢，其大便有脓血腥臭，伴肛门灼热、小便短赤、舌苔黄、脉滑数，其治疗以清肠化湿为主，用芍药汤加减。
寒湿痢，其大便白多赤少或为纯白冻，伴脘腹胀满拘急、头身困重、口淡乏味、舌淡苔白、脉濡缓，其治疗以温中燥湿为主，用不换金正气散加减。
11、痢疾的分证论治p244
暴痢：湿热痢、疫毒痢、寒湿痢；久痢：虚寒痢、阴虚痢、休息痢。
12、试述疫毒痢的病理特点、临床表现及治疗方法。
疫毒痢的病理特点：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。
临床表现：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特
著，甚至神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。
治疗方法：治拟清热解毒，凉血除积。用白头翁汤合芍药汤加减。神昏高热者，配合用紫雪丹。
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13、试述噤口痢的病因、病状和治疗。
实证者，多由湿热、疫毒蕴结而成，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄
热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减，或加玉枢丹，少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。
虚证者，因脾胃素虚或久痢胃虚气逆而致，症见下痢频频，呕恶不止，食入即吐，舌淡，脉弱，治宜健脾
和胃，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁，以醒脾开胃。
14、简述休息痢的形成、症状、治法、主方。
形成：如痢疾失治，迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，酿成正虚邪恋，可发展为下痢时发时
止，日久难愈的休息痢。
症见：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白粘冻，
腹胀食少，倦怠嗜卧，舌淡苔腻，脉濡软或虚数。 治法：温中清肠，调气化滞。主方：连理汤。
第九节 便 秘
1、便秘的定义？
便秘是一种因热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚，引起肠道传导失司，出现以粪便在肠内滞留过久，秘结
不通，排便周期延长，或排便周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
脾约：脾的运化失调，气虚不能化津，致肠中津液不足而大便秘结的病证。 热秘：肠胃积热所导致的便秘。 冷秘：阴寒积滞所导致的便秘。 虚秘：气血阴阳不足所致便秘。
2、历史沿革
《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。如《素问·金医真言论》说：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾受寒湿有关。 《素问·厥论》云“太阴之厥，则腹胀后不利。”《素问·至真要大论》：“太阴司天，湿淫所胜，……大便难”。 《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳分类。将本病分为阳结与阴结两类。
张仲景提出便秘有寒、热、虚、实不同病机。汉·张仲景则称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”，认为其与寒、热、气滞有关。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治。“跌阳脉浮而涩，浮 则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁九主之。” “痛而闭者，厚朴三物汤主之”。
隋《诸病源候论·大便难候》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”
金元《河间六书·大小便秘涩》云：“閟俗作秘，大便热耗其液则粪坚结而大肠燥涩紧敛故也。” 《丹溪心法·燥结》认为便秘是由于血少，如说：“燥结血少不能润泽，理宜养阴，”并指出“肠胃受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。”治疗上提出不可妄用攻下。“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。
李中梓《医宗必读·大便不通》亦指出妄用攻下之害，他说：“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。”
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3脾胃系
