第二十章 抗慢性心功能不全药
一、概述
（一）慢性心功能不全：简称心衰，是多种原因引起的心脏的泵血功能低下，心脏不能泵出够多的血液来满足全身组织细胞代谢的需的的病理过程，其主要表现为体循环和肺循环瘀血。
临床上根据其发病的急缓分为两种： 急性：发病急，进展快；
慢性：发病缓慢，进展慢，由于瘀血症状明显，又称充血性心力衰竭。 根据其症状体征分：
左心衰：呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血、咯粉红色泡沫痰——肺瘀血 右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、水肿、紫绀——体循环瘀血 全心衰：左心衰+右心衰
（二）病因
1、心肌受损： 心肌炎、心肌病
心肌缺血、冠心病——心肌本身受到损伤，心肌收缩减弱
2、心肌负荷过重
（1）容量负荷：前负荷，舒张期负荷——心脏在舒张期心内残余血量 主动脉关闭不全
二尖瓣关闭不全——不能将左心室的血液充分泵出——左心负荷加重； 肺动脉关闭不全
三尖瓣关闭不全——右心室血量增加——右心负荷加重
（2）压力负荷：后负荷、收缩期负荷——心室在收缩期所要克服的排血阻抗——高血压、主A狭窄、肺A狭窄、肺A高压等。
（3）心室充盈受限：心脏收缩时将心内血液泵出去，在舒张期有足量的血液充盈心室 由于机械性原因——心包填塞、缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄——心室充盈受阻——收缩时不能泵出足够的血液 （4）心脏电激动形成及传导障碍 心动过缓——长时间泵血一次
心动过速——舒张期缩短——得不到充分的充盈。
（三）发病机理
多种原因
心肌收缩力减弱
CO减少
心内残余血量增加 肾血流量下降——尿量减少
回心血量减少 醛固酮增加
静脉压升高 水钠潴留
左心郁血 右心瘀血 肺循环郁血 体循环瘀血
关于心衰病机的新的认识或观点
（一）目前认为CHF不但心脏的功能发生了变化，心脏的结构也发生了变化，即出现了心脏重构：心肌细胞本身肥大或/和增生；
心肌间质胶原网络改建（间质重构） 心肌肥厚 心肌及血管内皮细胞生长特性的改变 左心室扩大 引起重构的原因：
1、机械性：牵张，张力增加，蛋白质合成增加 2、交感神经兴奋：NA增加——αR兴奋
βR兴奋——心脏体积增大 3、内分泌因素：甲状腺T4、ANGII（生长因子） （二）、目前认为CHF存在着调节机制方面的变化及住处传递方面的异常 1、交感神经兴奋性升高
NA增多——心肌收缩力增加，心率加快——代偿作用——耗氧增加——心脏负担加重——失代偿
2、肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）激活
（1）心衰时，CO减少——肾血流量下降——肾素分泌增加； 水肿、BP升高——前后负荷增加
（2）交感兴奋——β1R兴奋——肾小球旁器肾素分泌增加； （3）限钠、限水和利尿——Na+减少——肾小管致密斑钠负荷降低 （4）血管升压素（ACTH）增加——RAAS激活 3、β1R密度下降
长期交感活性升高——CA增加——βR下调，密度下降
（四）治疗：
1、积极治疗原发病：高血压——抗高血压治疗； 2、改善心脏功能： （1）增强心肌收缩力 强心苷
非强心苷 βR激动剂——多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂——氨力农 （2）抑制心肌重构——ACEI
（3）减轻前负荷：利尿药——回心血量减少—— 前负荷下降 （4）减轻后负荷：血管扩张药、钙拮抗剂 （5）βR阻断剂
二、强心苷
（一）来源与化学：
1、来源：强心苷主要来源于植物紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以强心苷又叫洋地黄类药物，包括洋地黄毒苷、乙酰毛花苷丙（西地兰）、地高辛、毒毛旋花子K。同产植物如洋地黄、黄花夹竹桃、羊角拗、铃兰、万年青、福寿草及动物蟾蜍中也有强心苷成分。 2、化学结构：
苷是由糖和苷元结合而成的化合物。强心苷的苷元是强心苷的基本结构，是由一甾核和不饱和内酯环构成，是强心作用的主要药理活性部位。糖可由葡萄糖组成，也可由洋地黄毒糖组成，无药理活性，能增强苷元的溶解度，并增强强心苷与心肌的结合力。 O OH 11 13 17 O CH3 C 14 D 15 1 9 O 2A 10B 8 OH 洋地黄毒糖 O 3 5 7 4 6
甾核 不饱和内酯环 结构特点：
（1）C3位上有β结构羟基，与糖结合； （2）C14位上有β结构羟基，否则失活；
（3）C17位上有β结构的不饱和内酯环，打开内酯环或双键饱和都会影响活性； （4）羟基越多，发挥作用越快，维持时间短（亲水性大） （二）药理作用：
各种强心苷作用性质基本相同，只是在作用的强弱、起效的快慢和持续时间的长短上有所不同，药理作用包括五个方面： 1、正性肌力作用：加强心肌收缩力
（1）对于整体心脏的体外培养的心脏乳头肌和心肌细胞都有作用
表现为心肌收缩最高张力和最大缩短速率的提高，使心脏收缩有力而敏捷。 心肌张力的增大可从张力与长度关系的实验中得到证实。
药理学讲稿之第二十章-抗慢性心功能不全药
