心血管内科常见疾病诊疗常规
第一章心力衰竭 第一节慢性心力衰竭
【概述】
心力衰竭(heart failure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态， 心脏不能泵岀足够的血液以满足机体组织代谢需要，
由于心肌收缩力下降，
或仅在提高心室充盈压后泵岀组织代谢所需
的相应血量，临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。 【临床表现】
1. 左心衰竭
(1) 症状表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿、咳嗽、咳白
色泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期岀现夜 尿增多。严重时出现少尿和肾功能不全。
(2 )体征肺循环淤血表现为两肺湿性啰音、左心室扩大、舒张早期奔马律、 吸困难、心率加快、收缩压下降、外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。
P2亢进、活动后呼
2. 右心衰竭
(1) 症状食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。
(2) 体征体循环淤血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右 心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。
3?全心衰竭同时具有左、右心衰竭。
【辅助检查】
1. x线检查心脏扩大、肺淤血征。
2?超声心动图测量：心腔大小、瓣膜结构与功能。收缩功能：射血分数
/A值。
(EF值)。舒张功能：E
3?心电图检查：了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常等。
4 ?实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等。
5. 6 min步行试验：6 min步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，
—450 m / 6min的心衰病人有意义。
6min步行预测对步行 100
6?有创性血流动力学监测 12mmHg。
【诊断与鉴别诊断】
心衰时，心脏指数(Cl) v 2. 5L/(min?m2)肺小动脉楔压(PCWP) >
1 ?诊断基础心脏病诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能分级。 NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级 I级：活动量不受限制。
):
H级：体力活动轻度受限。
皿级：体力活动明显受限。
W级：不能从事体力活动。
?鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别；右心衰
2.
竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。 【治疗】
1 ?治疗原则
(1) 治疗原则①病因治疗：除去心力衰竭的始动机制。②调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌 异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑。③缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。 疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。
(2)治
2 ?治疗方法
(1 )病因治疗
① 基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病等。 ② 除去诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血等。 (2) 减轻心脏负荷 ① 休息和镇静剂的应用
心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；
心衰改善时，鼓
励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。 ② 控制钠盐和水分摄入 不严格限制钠盐摄人。
每日摄人氯化钠 5g左右和水 15L以内。强效利尿剂应用时，
限水、
③ 利尿剂的应用 氢氯噻嗪(hydrochlo rithiazide)25?50mg, 1日1次，速尿(furosemide)20?80mg，
1日1次，同时需要补充氯化钾，根据尿量确定补充钾量。利尿剂强调间断用药。
④ 血管扩张剂的应用 (3) 增加心排血量 洋地黄制剂：
① 洋地黄类药物的选择
地高辛(digoxin)0.125 ~ 0.25 mg /d；毛花苷丙(1anatoside C)0.2 ~ 可用硝酸盐和肼苯达嗪，但目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。
0.4mg+5 %葡萄糖注射液，稀释后缓慢静脉注射。
② 应用洋地黄的适应证
主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，
对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。 ③ 洋地黄中毒表现
A最重要的反应是各类心律失常， 心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交
界区性心动过速、房早、心房颤动。传导系统的阻滞：房室传导阻滞。 吐。C中枢神经的症状： 视力模糊、黄视、倦怠。D洋地黄血药浓度： ④ 洋地黄中毒的处理
B胃肠道反应：恶心、呕
治疗剂量为丨一 2ng/ml。
立即停药；单发室早、I度房室传导阻滞停药后常自动消失；对快速性心
对传导阻滞及缓慢性心
律失常，低血钾者静脉补钾、补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠； 律失常，阿托品(atropine)0 . 5~ l mg静脉注射。 非洋地黄类正性肌力药： ① 肾上腺能受体激动剂
①多巴胺(dopamine):较小剂量［2卩g/(kg?min)］增加心肌收缩力、 血管扩
张、肾小动脉扩张、 心率加快不明显。 用法：多巴胺40~60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射，
3?10ml/h。多巴酚丁胺(bobutamine):兴奋B 1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心 率。用法：多巴
酚丁胺
② 磷酸二酯酶抑制剂
40?60mg+50 ml生理盐水微泵静脉注射， 3~ 10ml/h。
抑制磷酸二酯酶活性，CAMP增加，ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用
法：米力农(milrlinone)0.5卩g /(kg.min)静脉滴注。
在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险 期。.
(4 )神经激素拮抗剂的应用 ① 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂 初次应用时剂量减半，注意低血压反应。 ② B受体阻滞剂的应用 量后维持。用法：卡维地洛
当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔
卡托普利12 . 5 — 25 mg，每天2次，苯那普利10mge/d，
2?4周增加剂量，到达靶剂
3. 125 mg，每天2次，靶剂量25mg，每天2次；比索洛尔
(bisoprol01)1 . 25mg/d，靶剂量 10mg /d;美托洛尔 12. 5 — 25mg/ d.
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