附件1
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表
1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。
2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。
3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。
4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。
5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。
6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。
一、程序符合
性 验收人（签
字）： 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 二、开拓与开
采 验收人（签
字）： 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题
三、箕斗井提升系
统 验收人（签字）： 年 月 日 安全检序检查项目 号 设查施类类别 别 1 提升装置，包括基■ 检查内容：提升设备型号、规格和数量，提升 检查内容、检查方法 存检在查 问结题 果 检查 结果 检查 结果 制动系统、控制系统、视频监控 本 系统保护装置（包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、减速功能等保护装置），定车装置（缠绕式提升），最大载重量、严禁超载标识，安全制动系统、控制及视频监控系统是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 钢丝绳（包括提升钢丝绳、平衡钢丝绳、罐道钢2 丝绳、制动钢丝绳、隔离钢丝绳）及其连接或固定装置 罐道（包括木罐道、型钢罐道、3 钢轨罐道、钢木复合罐道、钢丝绳罐道等） 基本 基本 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致。钢丝绳△ 的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：罐道的设置是否与批复的安全设施△ 设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：提升容器的规格、数量，导向槽（器）与罐道的间隙，提升容器间及提升容器 4 提升容器 基本 △ 与井壁、罐道梁、井梁之间的最小间隙是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5 井口、装载站、卸载站等处的安专用 △ 检查内容：井口、装载站、卸载站等处的安全护栏是否与批复的安全设施设计一致。 全护栏 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：尾绳隔离保护设施的位置、数量、6 尾绳隔离保护设施 专用 △ 规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防过卷、防过放设施、防坠设施的 7 防过卷、防过放专位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计△ 一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 设施、防坠设施 用 提升机房内的盖8 板、梯子和安全护栏 检查内容：提升机房内的盖板、梯子和安全护专用 △ 栏是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 基本 检查内容：井筒的支护形式、支护参数是否与△ 批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 检查内容：供电电源引自情况；线路回路数、 9 井筒支护 10 电源、线路 基本 △ 型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全 高、低压供配电基设施设计一致。 11 △ 中性点接地方式 本 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 12 供电高、低压电基△ 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全 缆 本 设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：防雷等级、避雷装置型式、引下线地面建筑物防雷13 设施 专用 数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计△ 一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告和防雷防静电检测报告、现场抽查。 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设 高压供配电系统14 继电保护装置 基本 △ 施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告以及设备调试记录、试验报告。 低压配电系统故15 障（间接接触）防护设施 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防专用 △ 护设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设专用 △ 施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构 裸带电体基本16 （直接接触）防护设施 17 接地 基本 △ 架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表
