参照材料#
孤独症儿童发展评估表
1
参照材料# 2
一、孤独症儿童感知觉评估表
评估次数 评估日期 儿童年龄 评 估 员 第 一 次 岁 月 第 二 次 岁 月 评估记录 （P、E、F或X） 第一次 第二次 第三次 第 三 次 岁 月 代号 1 2 3 ★4 5 ★6 7 ★8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 评估范围 评估项目 注视光线刺激 注视颜色刺激 灵活追视 参考年龄 0-6月 0-6月 4-6月 备注 视觉 注视 视觉 追视 追视飘动物体 追视快速运动物体 6-12月 12-18月 5-6月 辨认熟悉人物的面孔 （如：爸爸、妈妈） 辨认自己的影像 视觉 辨认常见物品 辨认 辨认1种颜色 辨认2种颜色 找出两种不同的颜色 12-15月 12-24月 16-20月 22-26月 35-38月 34-39月 34-39月 45-49月 45-49月 45-49月 58-62月 20-25月 视觉 指出图形拼块的正确位置 指出动物拼块的正确位置 视觉 记忆 及 重整 完成物品拼板 完成动物拼图 颜色积木配对 杯下寻物 视觉 对图画感兴趣 参照材料# 3
代号 19 ★20 21 22 ★23 24 ★25 ▲26 评估范围 偏好 评估项目 表现出使用惯用眼 母亲叫名有反应 评估记录 （P、E、F或X） 第一次 第二次 第三次 参考年龄 30-36月 0-6月 0-6月 3-6月 0-6月 5-6月 8-9月 6-12月 备注 听觉 反应 对突发声作出反应 听到两侧或身后响声，头 会转向声源 注意声音 专心聆听音叉响声 专心聆听秒表 听觉 注意 听觉 27 28 29 30 31 32 33 ▲34 ★35 ★36 37 38 39 40 41 参照材料#
别人叫自己名字时会作 出反应，而对其它名字则没有反应 聆听响板声及转向声源 聆听哨子声及转向声源 听觉 辨别 聆听摇铃声及转向声源 分辨声音的长、短、强、 弱、块、慢 分辨生活中和自然界的 各种声音 辨听常见的乐器声 7-15月 7-15月 7-15月 24-36月 24-36月 36-48月 48-60月 3-6月 0-12月 12-24月 分辨2种以上的铃声或节奏音 对东西碰撞身体时，做出适当的反应 触觉 对3种不同触觉刺激作反应 出反应 对自己的衣物湿了有反应 触觉 凭触觉配对物品 凭触觉挑选常见物品 触觉 辨别 凭触觉区分轻重 凭触觉区分干湿 触摸物体的形状 24-36月 24-36月 36-48月 36-48月 48-60月 4
代号 42 43 ★44 45 46 47 48 49 50 ★51 52 53 54 55 评估范围 评估项目 触摸物体按大、小排列 触摸物体按轻、重排列 对3种不同味道作出反 应 分辨酸、甜味道 分辨咸、苦味道 辨别食物的冷热 评估记录 （P、E、F或X） 第一次 第二次 第三次 参考年龄 60-72月 60-72月 0-12月 备注 触觉 记忆 味觉 反应 味觉 辨别 味觉 12-24月 12-24月 24-36月 36-48月 48-60月 味觉 记忆 辨别各种味道的浓和淡 （如：甜味） 辨别食物的软、硬和滑、 粗 识别混合味道的食物 对3种不同气味作出反 应 分辨香、臭气味 依气味配对 60-72月 0-12月 嗅觉 反应 嗅觉 辨别 12-24月 48-60月 24-36月 24-36月 嗅觉 嗅觉 记忆 根据气味，指出或说出常 见的食物 根据气味，说出两种水果 的名称 备注： ★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别 通过 中间项 未通过
5
参照材料#
孤独症儿童发展评估——评估表(最终版)(特选内容)
