重庆市永川区吊水洞煤矿
“12.4”一氧化碳超限事故专项安全风险辨识
评 估 报告
事故简介：2024年12月4日17时许，重庆市永川区吊水洞煤矿 ，因企业自行拆除井下设备，发生一氧化碳超限事故，经全力搜救，事故中1人获救，23人遇难，抢险救援工作已经结束。
吊水洞煤矿位于永川区安溪村毗卢寺社，由重庆市永川区吊水洞煤业有限公司经营。该公司成立于2011年2月21日，主要经营范围为煤炭开采、煤炭销售，该公司年生产规模12万吨。
永川区政府通告显示，吊水洞煤业公司的采矿许可证有效期限截止到2024年8月16日。据重庆应急管理局公告，吊水洞煤矿已停产关闭两个月。
根据《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）》及《山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南》要求，本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展1次针对性的专项辨识评估，由矿长组织分管负责人和科室开展专项辨识。
一、成立安全风险辨识评估小组
针对此次事故由矿长组织，各分管矿领导、副总工程师及相关业务科队组负责人、现场作业人员参加，开展了针对性的一次安全风险
专项辨识评估，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，补充完善《重大安全风险管控方案》，并将辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。
（一）安全风险辨识评估小组 组 长：（矿长）
副组长：（矿总工程师） （机电副矿长）
（生产副矿长） （安全副矿长） （矿长助理）
成 员：通风副总、机电副总、地测副总、各职能科室及各相关队组负责人
（二）领导组职责
组 长：全面负责本次安全风险辨识评估工作，审定辨识的危险源，对于评估出重大风险及时组织研究制定安全风险管控措施督查管控工作的开展情况，解决风险管控有关问题，组织召开辨识评估专题会议。
副组长：协助组长统筹安排安全风险辨识评估工作，负责安全风险辨识评估成果的收集，对安全风险辨识评估工作的后续落实，进行现场跟进。
成 员：针对引发一氧化碳超限事故因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分析和评估，建立安全风险数据库，制定相应的防控措施，提升全体员工的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全生产，有效防控类似事故的发生。
二、风险辨识范围
矿井所有采掘工作面作业地点、采空区、通风设施、运输环节、爆破作业、机电设备、消防设施、防灭火、监测监控等地点。
三、安全风险辨识评估依据
1、《煤矿安全风险预控管理体系规范》（AQ/T1093-2011）； 2、《煤矿安全规程》2016版； 3、《矿井重大危险源评估报告》。 四、通风概况 1、通风系统
2、防灭火系统
3、防尘洒水系统
4、抽采系统
5、监测监控系统
五、安全风险辨识评估方法
作业条件危险性评价法（LEC）用与系统风险有关的三种因素指标值的乘积来评价风险大小，这三种因素分别是：
L（事故发生的可能性，likelihood）；
E（人员暴露于危险环境中的频繁程度，exposure）； C（一旦发生事故可能造成的后果，consequence）。
给三种因素的不同等级分别确定不同的分值，再以三个分值的乘积D（危险性，danger）来评价作业条件危险性的大小，即：
D = L× E × C 表1——事故发生的可能性
分数值 10 6 3 1 0.5 0.2 0.1 事故发生的可能性 完全可以预料 相当可能 可能，但不经常 可能性小，完全意外 很不可能，可以设想 极不可能 实际不可能
表2——暴露于危险环境的频繁程度
分数值 10 6 3 频繁程度 连续暴露 每天工作时间内暴露 每周一次或偶然暴露 分数值 2 1 0.5 频繁程度 每月一次暴露 每年几次暴露 非常罕见的暴露 表3——发生事故产生的后果严重性
分值 100 40 15 发生事故产生的后果 10人以上死亡 3～9人死亡 1～2人死亡 7 2 1 严重 重大伤残 引人注意 表4——风险大小
风险值 ≥320 [160，320） [70～160） ＜70 危险程度 重大风险 较大风险 一般风险 低风险 色标 红色 橙色 黄色 蓝色 风险分级
采用风险等级判定（见表4）确定本矿安全风险等级，将安全风险等级从高到低划分为重大风险，较大风险、一般风险和低风险四个等级，分别用“红、橙、黄、蓝” 四种颜色标注警示。同时，及时关注风险源的动态变化情况，随时对警示等级进行变更，具体分级情况如下。
1.重大风险（红色风险）：由矿长组织实施，并根据措施制定具体的工作方案，并有人员、技术资金保障；在划定的重大安全风险区域设定作业人员上限；分管矿长为分管负责人，风险点所在区、队负责管控措施的具体实施。
2.较大风险（橙色风险）：由分管副矿长组织实施，风险点所在科队负责管控措施的具体实施。
3.一般风险（黄色风险）：由科、队负责人制定管控措施，并组织实施。
4.低风险（蓝色风险）：由班组长或岗位作业人员根据现场实际
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