住院病历
第 次入院记录
姓名：*** 单位或住址：浙江温州林溪乡吴坑村 性别：男 婚姻：已婚
年龄：81岁 邮政编码：325600
民族：汉族 入院日期：2016年4月11日8时
出生地：浙江温州 记录日期：2016年4月11日10时
职业：务农 病史陈述者：患者本人
主诉:确诊淋巴瘤4年余，上腹部隐痛2月。 现病史:
患者于4年余前发现颈部肿块，遂至我院就诊，收住入院行甲状腺部分切除术，术后病理示，“峡部甲状腺弥漫非霍奇金氏恶性淋巴瘤”，免疫组化支持弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20(+)。建议患者行化疗联合CD20单抗（美罗华）靶向治疗，患者拒绝。予CHOP方案化疗1次后完全缓解，后又巩固化疗5次。2月前患者于家中无明显诱因下出现上腹部持续性隐痛，轻微可耐受，休息后可缓解，无向肩背部放射痛，无缓解体位，伴进食后腹胀，有时伴四肢皮肤瘙痒，无巩膜皮肤黄染，无皮肤淤点瘀斑，无心悸，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无腹泻，遂至我院就诊，腹部CT示“肝多发结节团块，肿瘤待排”，后收住肝胆外科，经皮肝肿瘤活检术提示“非霍奇金淋巴瘤可能，B细胞来源”，免疫组化CD20(+)。予R-CHOP方案化疗一次后出院，腹部隐痛未缓解。现为求再次化疗，拟“淋巴瘤”收住我科。
发病以来，神志清，精神可，睡眠一般，胃纳可，大便四五日解一次，较干燥，偶有泡沫尿，伴尿频尿急尿痛，量少，两月来体重下降7-8斤。
既往史:
一般健康情况:一般 疾病史,传染病史:
肺结核 无 时间: 肝炎 无 时间: 高血压 无 时间: 糖尿病 无 时间: 心脏病 无 时间: 其他:无
预防免疫接种史:不详 药物过敏: 无 药名: 其他过敏: 无 名称: 长期用药: 无 药名: 成瘾药物: 无 药名: 输血史:无
外伤: 无 部位:
手术史:2011.11.17颈部行双侧甲状腺探查+左侧甲状腺部分+峡部部分组织切术。 系统回顾:
个人史:
出生地 浙江温州 生长史 浙江温州 居住较长地区 温州 时间 81 年 疫区居留史：无 冶游史：无
饮酒习惯： 无 酒类 每次 ml 已饮 年 已戒 年 吸烟习惯： 无 种类 每天 支 已吸 年 已戒 年 工作性质： 务农 毒物及放射性物质接触史：无
婚育史：
结婚 ：已婚 结婚年龄： 21 岁 配偶健康情况：健康 病名： 子女： 育 2子 2女 健康情况：健康
月经生育史：月经史： 岁 ———— 岁 平素
生育史：足月产 次，早产 次，流产 次，现有子女 个
家族史：
家族同类患者：无 与患者关系：
父身体情况：已故 病名： 已故 死因： 母身体情况：已故 病名： 已故 死因： 兄弟姐妹健康情况：健康
遗传倾向的疾病： 高血压 血液病 哮喘 痛风 糖尿病 肿瘤 癫痫 先天发育异常 精神病 其他
遗传性疾病记录两系III级：祖父母，父母， 兄弟姐妹遗传病史
一般情况：
意识 清晰 脉搏 80次/分 呼吸 20次/分 血压 123 / 66 mmHg 体温 37.2℃ 体位 自主体位 病容 慢性病容 体重50kg 身高 165cm 查体 合作 皮肤，粘膜：
色泽 无黄染 皮疹 无 水肿 无 出血 无 手术疤痕 无 其他 浅表淋巴结：未及肿大 头颅及其器官：
头颅外形 无畸形 结膜 无充血水肿
巩膜 无黄染 瞳孔 等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏 鼻窦 通畅 乳突压痛 无 扁桃体 无肿大
口腔粘膜 无充血、糜烂、溃疡 颈部：
软硬度 软 气管位置 居中 甲状腺 未及肿大 颈静脉 无怒张 其他 无殊
胸部：
外形 无畸形 肋间隙 正常 乳房 正常 肺脏：
呼吸运动 腹式、两侧对称 叩诊音 清音
呼吸音 清 罗音 无 其他 无 心脏：
心率 80次/分 心律 齐 心音 中 杂音 未闻及病理性杂音 其他 无殊 血管：
周围血管征 阴性 腹部：
外形 平坦 蠕动波 无 腹壁紧张度 软 压痛 剑突下压痛 反跳痛 无 包块 无
肝脏 肋下未及 胆囊 未及、墨菲征阴性 脾脏 未及 肾区叩痛 无 肠鸣音 正常 移动性浊音 阴性 其他 无殊 外生殖器：未检查 直肠、肛门：未检查
四肢、脊柱：脊柱正常生理弯曲、无畸形、无强直、无叩压痛；四肢无畸形、活
动自如、关节无红肿热痛
神经系统：
肌力 V级 肌张力 正常 膝腱反射 正常 Babinski征 双侧阴性 其他：无殊
补充及专科检查：
脉搏80次/分，呼吸20 次/分，血压123/66 mmHg，体温 37.2 ℃，精神可，神志清，慢性病容，两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，有剑突下压痛、无反跳痛，肝脾未及，无腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。
辅助检查（外院检查注明该医院名称、日期、检查号）：
胸部CT（2011.11.23,本院）：左上肺小结节，建议随访。两上肺少许纤维化灶，左侧腋下多个肿大淋巴结，附见：甲状腺弥漫性肿大。 腹部CT（2011.11.23，本院）：肝脏多发小囊肿，右肾结节，囊肿？请结合B超或增强CT扫描。乙状结肠充盈欠佳，肠壁增厚，必要时肠镜检查，前列腺多发钙化灶。
腹股沟B超（2011.11.26,本院）：双侧腹股沟淋巴结探及（左侧最大20*5mm，右侧最大18*4mm）。 B超（2011.12.8,本院）：双侧甲状腺下极低回声（分别为22*18mm，17*14mm），术后改变可能，请结合临床。双侧甲状腺血流增多（左侧甲状腺残余13*36*13弥漫，右侧甲状腺残余17*45*15mm）。前列腺增大。前列腺结石。
非霍奇金淋巴瘤(住院病历)
