小餐饮经营许可申请书(20190903112553)

附件 4：

NO：

小 餐 饮 经 营 许 可 申 请 书

名称：

申请日期：年月日

敬告

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承

担的义务。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对

申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件

上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表 （委托代理人）签 字（盖章）。

4.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填表说明

1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房 间号，住所应与营业执照（或相关身份证件）内容一致。 3.申请人应选择业态类别和经营项目，并在 □中打 √。

附申报资料（首次申请）

（一）申请书； （二）营业执照复印件；

（三）经营者身份证明原件及复印件； （四）从业人员健康证明；

（五）餐饮服务场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、 卫生设施等示意图（所有权使用证明可以租赁协议代替） ；

（六）保证食品安全的管理制度。

注：延续、变更程序另需提供原《小餐饮经营许可证》 。

小餐饮经营许可申请表

□首次申请□延续□变更

名称

市县（区）乡（镇 /街道）

村（路/街）门牌号码 市县（区）乡（镇 /街道） 村（路/街）门牌号码

经营场所

使用 方式

□自有□租赁□无偿使用 使用期限：

经营

场所 面积

平方米

□普通小餐饮备注：是否含网络经营：□是，□否；

业态类别

□中小学生校外托餐（不得申请网络经营） □热食类食品制售□冷食类食品制售

经营项目

□糕点类食品制售□自制饮品制售

备注：中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售

经济性质 职工人数（人）

邮政编码

□个体工商户□其它

应体检人数（人）

E-mail

住所

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。

负责人签字： 指定代表或委托代理人签字：

年月日

年月日